城市排水申请许可表

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1、申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕9填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、封面部分“申请类别”一栏，申请

2、人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。一、基本情况：9申请单位地址（注册或营业、办公地址）邮编法定代表人电话手机联系人电话手机排水（建设）项目名称：用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其

3、中自来水量其中自备水量总排水量其中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量污水处理方式（□中打“√”）□自行处理污水处理工艺□委托处理住宅类(包括商住、商办等)基地面积(m2)总建筑面积(m2)住宅面积(m2)商场面积(m2)办公楼面积(m2)餐饮面积(m2)产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：9外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）

4、12345678排水管网平面图（可附图）：9二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度（度）19总铅2PH值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体（15min）22总镍5油脂23总锰6矿物油类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26阴离子表面活性剂（LAS）9硫化物27六价铬10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量（BOD5）29硝基本类12化学耗氧量（CODCr）30氨氮13溶解性固体31总砷14有机磷32总铬15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐（以P计）17总汞35色度（

5、倍）18总镉备注：三、审核、审批情况：9审核部门意见经办意见：经办人：年月日审核意见：（审核部门章）审核人：年月日审批机构意见（审批机构章）负责人：年月日备注9行政许可申请书申请人姓名：XXX（法人）证号码：XX住址：X区X路X号所在单位：　XXX电话：XXX　　　邮编：XXX　申请单位名称：XXX　法定代表人姓名：XXX地址：X区X路X号（单位地址）电话：XXX邮编：XXX委托代理人姓名：XXX身份证号码：XXX　　住址：X区X路X号（代理人地址）电话：XXX行政许可申请事项：城市排水许可审批申请事实和理由：根

6、据《城市排水许可管理办法》（建设部第152号令）第3条，X单位在X位置以合流（污水、雨水）型管道向X（路名、河道名）排水。附件：申请行政许可材料清单行政许可申请人：XXX委托代理人：XXX（印章）X年　X　月　X　日申请行政许可材料清单9序号材料名称数量备注1行政许可申请书12准予行政许可决定申请表13城市排水许可申请表145678行政许可申请人申请人：（印章）法定代表人（或委托代理人）：　　　　年　月　日行政许可受理机关承办人：　　　　　　年　月　日准予行政许可决定审批表9行政许可申请事项城市排水许可行政许可受

7、理时间申请人名称法定代表人地址电话姓名身份证号码所在单位电话行政许可事项审查情况　　　行政许可机关领导签批意见签名：年月日承办机构审核意见负责人签名：年月日承办人意见签名：年月日9