城市独生子女父母基本状况及养老意愿调查问卷

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1、问卷编号：聚居地编号：城市独生子女父母基本状况及养老意愿调查问卷（父母填）亲爱的朋友：您好！为了了解城市独生子女家庭养老状况及养老意愿，探索有利于独生子女父母生活和满意的养老方式的途径，我们特意开展了这项调查。此问卷采取匿名的方式填写，希望您能够根据自己的实际情况填答，您的真实想法对我们很重要。我们保证问卷的内容不会向他人泄露，也决不会用于任何商业目的。非常感谢您的支持！西安市独生子女家庭状况调查组2011年02月21日填写说明：请在每题的答案中选择一个打√，或者直接在中填写。一、基本情况1.您的性别：（1）男（2）女2.您的年龄：49岁3.您的文化程度：（1）小学以下（2）初中/技

2、校（3）高中/中专/中职（4）大专/高职（5）大学本科及以上（6）硕士及以上4.您的职业是：（1）国家机关企事业单位负责人（2）各类专业技术人员（3）商业服务人员（4）办事人员和有关人员（5）农林牧渔水利生产人员（6）生产运输设备操作人员（7）不便分类的其他劳动者（8）军人（9）已退休5.您的平均月收入有：（1）500元以下（2）500—1000元（3）1000—2000元（4）2000—3000元（5）3000—4000元（6）4000—5000元（7）5000元以上（8）无任何收入6.您目前的婚姻状况：（1）有配偶（2）离婚（3）丧偶7.您的配偶是否离/退休？（1）是（2）否8.

3、您最主要的经济收入来源是什么？主要是1，其次是3，第三是7（1）工作收入（2）离退休金（包括养老补贴）（3）配偶提供（4）子女资助（5）亲友资助（6）商业保险（7）抚恤金（8）金融投资（股票、债券、储蓄等）（9）社会救济（10）房屋出租收入（11）其他9.您认为自己目前的经济状况如何？（1）很宽裕（2）比较宽裕（3）一般（4）比较困难（5）很困难10.您的子/女是否与您分开住？（1）是（2）否（跳至11题）10.1现在与您分开居住的子/女，离您的居住地距离情况：（1）同一小区（2）同一街道，但不同居委会（3）同一区，但不同街道（4）同在一个城市，但不同区（5）同在中国大陆，但不同城市

4、（6）中国大陆以外（请注明）10.2现在与您分开住的子/女在前一个月里看望您或与您联系的情况：看望您的次数次给您打电话的次数次其他的联系方式（因特网、手机短信等）次二、健康与生活状况11.您觉得您目前的健康状况如何？（1）很好（2）较好（3）一般（4）不太好（5）不好12.您是否有以下一些经医生确诊过的疾病？（1）高血压（2）冠心病（3）脑中风（4）糖尿病（5）老年慢性支气管炎（6）前列腺炎（7）骨关节炎（8）骨折（9）癌症（10）其他13.您目前的心理健康状况：良好13.1您不论遇到什么事情都能想得开吗？（1）很想得开（2）较想得开（3）有时想得开（4）较想不开（5）很想不开13.

5、2您经常觉得自己孤独吗？（1）不觉得（2）不太觉得（3）有时觉得（4）较经常觉得（5）经常觉得13.3您现在与年轻时一样快乐吗？（1）比年轻时快乐（2）跟年轻时一样快乐（3）不如年轻时快乐14.您的医疗费用享受什么待遇？（1）享受高干医疗待遇（2）享受城镇职工基本医疗保险待遇（3）享受亲属半费报销待遇（4）享受小城镇社会保险待遇（5）享受农村合作医疗待遇（6）完全自费（7）其他15.您觉得目前自己的基本生活自理能力如何？（1）能自理（2）部分能自理（3）不能自理（从年前开始）16.您目前最基本的日常生活有没有困难？（若选（1），则跳至下一题）（1）无困难（2）有点困难（3）很困难若有

6、困难，在哪些方面有困难？（可多选）（1）吃饭（2）穿衣（3）上下床（4）室内走动（5）洗脸刷牙（6）上厕所（7）洗澡（8）上下楼梯（9）小便失禁情况（10）大便失禁情况17.您老后对以下问题是否担心？（在对应方格内打√）非常担心比较担心一般比较不担心非常不担心没想过（1）没有生活来源是（2）收入养不活自己是（3）生病没有钱治疗是（4）生活无人照料是（5）子女不孝是（6）子女不能给予精神慰藉是三、养老观念18.如果您老后，以下养老形式中您首选哪一种？（若选（2）、（3）或（4），直接跳至23题）（1）居家养老（2）机构养老（包括养老院、老年公寓、老年护理医院等）（3）社区养老（4）没考

7、虑过19.您为何希望在家里养老？（可多选）（1）不愿意离开家人（2）不愿意离开现在所居住的地方（3）无力支持养老院费用（4）住养老院不自由（5）养老院照顾不如家里好（6）可在家雇保姆（7）怕别人讲子女不孝顺（8）其他20.在家里养老，您希望最好与谁一起居住？（1）一个人单独住，子女住得近一些（2）如配偶健在，希望仅与配偶居住，但子女住得近一些（3）与一个已婚儿子及孙辈居住（4）与一个已婚女儿及外孙辈居住（5）仅与自己父母同住（6）仅与配偶父母同住（7）其他