2018年佛山市慈善会定向捐赠项目申请表

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1、2018年佛山市慈善会定向捐赠项目申请表填表说明：1．本表格每项内容皆为必填项，请在相应空格填写。2．在申报表填写过程中，如若表格行数不足，可自行添加行数，但不能改变表格固有结构格式。3．在申报表填写完成后，请将申报表与相关证明材料打包压缩，邮件与文件命名皆为“2018慈善项目申请＋机构名称”，统一发送至邮箱：1932990276＠qq.com。（一）组织基本信息申报组织名称组织所在地佛山市XX区组织类别□基金会□社会团体□民办非企业□事业单位□其他（请注明）：组织成立日期组织注册时间组织简介（需包括机构使命、服务领域、活动覆盖区域等）9组织治理（需包括组织架构、理事会成员、监事会成员

2、、决策机制等）制度建设（请在现有制度处标注“■”，并把相关制度以附件形式一并发回）□章程□财务管理制度□志愿者或会员管理制度□项目管理制度□其他（请注明）组织负责人简介（简单阐述个人基本信息与经历）（二）组织财务状况财务人员（请在符合选项处标注“■”，并把其资质证明和个人简历以附件形式一并发送）□全职出纳□兼职出纳□全职会计□兼职会计□均无是否具有独立公账□是□否开户名如：佛山市慈善会开户银行中国银行XX支行银行账号1111111111111111111公益捐赠收据□可以开具（请附件形式一并发送）□未能开具，情况说明：9年度审计报告（请将前1个年度财务审计报告以附件形式一并发回，若没有

3、审计报告请说明原因）（三）执行团队信息项目执行计划□自身团队执行□下设团队执行执行团队名称执行团队负责人简介联系电话邮箱地址过往获得资助情况资助项目名称资助单位项目执行时间资助金额9（四）示范推广与传播自媒体平台（请在机构现有自媒体平台处标注“■”，并补充相关链接/名字）□官方网站网络地址：□官方博客网络地址：□官方微博网络地址：□官方微信网络地址：媒体报道（机构是否有被媒体报道，如有，请附上相关链接）（五）申报项目信息项目基本信息9项目名称项目实施地点项目周期拟申请资金额度（单位：元）申请项目类型（请在贵组织所申请的项目类型处标注“■”）□养老助残□健康促进□教育创新□救灾环保□高校

4、专场□其他公益慈善项目项目概述（不超过300字）申请项目的理由和背景（针对什么问题？问题产生的原因？为什么有必要解决？是否经过前期调研？不超过1000字）项目目标项目主要内容及活动9项目受益人群受益人群（例如妇女、儿童、外来工等）数量（单位：人）直接受益人数间接受益人数项目合作伙伴（在项目实施过程中，有无合作伙伴，如基层政府、社区组织或相关团体等；若有，请列明有哪些具体的合作伙伴，各自在项目中发挥什么作用？）项目监测与评估（请说明将如何对项目进行监测与评估）9项目宣传及推广计划（请简要说明项目将如何向公众推广传播项目理念、活动内容等信息）项目风险管理与控制（请分析项目可能面临的风险及应

5、对方案）项目/机构可持续发展思路（请简要介绍项目/机构可持续发展的思路，不超过300字）项目团队组成及分工姓名性别职务项目专业特长及分工备注9（请介绍团队的公益慈善项目运作经验，不超过300字）主要活动时间表（请在具体活动开展时间的相应月份中打钩“√”）项目年度活动内容1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月长者如何探访√√√√√9亲子社区活动√√√项目量化产出明细表序号量化指标内容说明数量备注1长者探访安排志愿者上门对社区独居长者进行上门探访150次2社区活动围绕社区内的长者开展各类社区共融性活动10场项目预算明细预算项目预算细项单价数量金额资金来源市慈善会资助金单位A

6、单位B9人员费用专业社工7000017000070000社工助理650001650004500020000活动费用办公费用注：为确保提交的项目申请书完整有效，请复核表格每项内容均已填写完整。9