深圳市认定高新技术企业

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1、证书编号:受捐企业认定申请书申请单位：（盖章）申请单位上级主管：（盖章）申请时间：年月日申报类型：□乡镇街道级□县区级□是否民营□中医。西医□中西医结合中国国际竞争力促进会中西医结合委员会编制10基本信息表医院名称法人代码注册地址注册时间注册地所在区医院所在地址医院负责人联系电话手机财务主管联系电话手机医院联系人联系电话手机邮政编码传真Email注册类型□110-国有经济120-集体经济130-股份合作企业140-联营经济150有限责任公司160－股份有限公司170私营企业210-港澳台与大陆合资经营企业220-港澳台与大陆合作经营企业230-港澳台独资企业240-港澳台投资310-中

2、外合资经营企业320-中外合作经营企业330-外资（独资）企业340－外商投资股份有限公司经营方式经营范围（按营业执照）主营业务行业类别主营业务收入其它业务收入企业注册资本（万元、万美元、万港元）中资外资实际投资总额（万元、万美元、万港元）中资外资主要股东名称应出资额（万元）已出资额（万元）10经营场所总面积从业人员总数（人）具有大专以上文化程度的员工（人）医师及副高以上人员法人代表情况姓名性别出生年月最高学历任职时间联系电话手机号码所学专业从事专业简历（从大学开始）院长情况姓名性别出生年月最高学历任职时间联系电话手机号码所学专业从事专业简历（从大学开始）财务主管情况姓名性别出生年月最

3、高学历任职时间联系电话手机号码所学专业从事专业10简历（从大学开始）主要科室负责人情况姓名性别出生年月最高学历任职时间联系电话手机号码所学专业从事专业简历（从大学开始）获得专利、创作成果、论文发表等简介姓名性别出生年月最高学历任职时间联系电话手机号码所学专业从事专业简历（从大学开始）10获得专利、创作成果、论文发表等简介企业概况及申请理由阐述表10（医院总体概况、产品或服务特点及创新性、和同行业比较、财务状况、未来发展等）企业法人代表签章：年月日10申请设备名称产地型号用途市场价（原价格）申请数量申请单位：（盖章）法人签字：10附件名称（在已附材料前的□里打√）□1申请受捐设备型号及申

4、请理由□2营业执照复印件□3税务登记证复印件□4法人代表身份证复印件□5上年度财务审计报告（注册未满一年的可提供验资报告）□6本年度上个月会计报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）□7房屋租赁合同或房产证明□8中国国际竞争力促进会中西医结合会员单位证明□9其他附件□注：以上材料如为复印件，应加盖单位公章。1010受捐赠医院现场考察表组别：医院名称：设备名称:平均评分：姓名工作单位职务、职称联系电话个人评分签名评价结论考察意见日期：10