上消化道出血教学讲课比赛

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1、一病区吴瑕上消化道出血讲课目的和要求掌握上消化道出血的常见病因掌握上消化道出血的病情观察重点和护理重点熟悉上消化道大出血的紧急处理原则讲授主要内容定义病因临床表现病情观察要点急救与护理屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）上消化道大出血上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%，出现周围循环衰竭症状。部位与范围上消化道出血的常见病因消化性溃疡急性胃黏膜病变肝硬化食管－胃底静脉曲张破裂胃癌123

2、41、消化性溃疡居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血常有周期性、节律性疼痛胃镜可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别溃疡是良性还是恶性胃窦溃疡并活动性出血镜下止血示意图十二指肠球部溃疡伴出血多有诱因，如大量饮酒、NSAIDs消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等病变多发生于胃体高位，急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速2、急性胃黏膜病变胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，并可见片状棕褐色出血斑，大量粘液附着胃壁NSAIDs所致的糜烂性胃炎3、食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大

3、，颜色鲜红，反复发作有慢性肝炎或肝硬化病史查体多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等串珠样食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底曲张静脉出血4、胃癌年龄多在50岁以上伴食欲不振、进行性消瘦持续大便隐血试验阳性溃疡型胃癌可引起大出血上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等溃疡型弥漫浸润型隆起型胃癌5、上消化道出血的其他原因消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病上消化道出血的诱因临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发

4、热氮质血症呕血颜色与出血量和出血速度的不同鲜红色或暗红色咖啡色呕血与黑便（特征性表现）亚铁血红素正铁血红素胃酸黑便呈柏油样粘稠而发亮黑便血红蛋白的铁硫化铁肠内硫化物上消化道大量出血之后，均有黑便出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢则可无呕血呕吐物及大便隐血试验呈强阳性失血性周围循环衰竭一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等严重者呈休克状态：烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、心率加快，尿量减少贫血和血象变化急性大量出血后均有失

5、血性贫血，一般须经3-4小时以上才出现贫血白细胞增高，血止后2-3天恢复正常发热多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C持续3～5天降至正常氮质血症肠源性氮质血症：出血后大量蛋白质产物进入肠道被吸收，使血中尿素氮浓度暂时性升高。出血后数小时血尿素氮开始上升，一般不超过14.3mmol/L,24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭病情观察重点严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量＞30ml/h密切观察病员有无休克的

6、症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿冷、四肢冰凉等观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止密切监测血清电解质的变化出血量的估计粪便隐血（＋）出血量>5~10ml/日黑粪出血量>50~100ml/日呕血胃内积血>250~300ml/日全身症状出血量>400~500ml周围循环衰竭出血量>1000ml出血是否停止的判断呕血、黑便情况：反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化血像变化：Hb、

7、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降。出血未停止上消化道出血抢救程序一般紧急处理扩容、输血抑酸、止血处理门脉高压出血外科手术或介入治疗一般急救措施应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧，建立静脉通路严密监测患者生命体征。观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等配合医生抢救，积极补充血容量立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足