重大安全事故案例分析

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1、重大安全事故案例分析 主要内容: 案例一、博帕尔化学品泄漏事故案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例三、吉化“11.13”特大爆炸事故案例四、重庆市开县气矿井喷事故案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故案例六、长滩天然气工厂爆炸事故案例七、休斯顿化工区爆炸事故案例八、Piper舢曲既海上平台沉没事故案例九、英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故案例十、重庆天原化工“4.16”氯气泄漏爆炸事故 案例一、博帕尔化学品泄漏事故 1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯(methylisocyanate,简称MIC)泄漏事故,是迄今为止最严重的工业安

2、全事故。有报道指出,当地80万人口中有约20万人暴露于有毒气体中,并且在事故发生后的两天内,约有5000人死亡,最终总的死亡人数可能有2万人,另外有6万余人需要接受长期治疗。 事故现场图片 一、事故经过 如图1所示,在事故发生的当天下午,维修人员在清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前,没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门,并在“隔离法兰”处安装盲板”,且在开始这些工作之前,维修人员没有按需要申请并获得作业许可证。 图1博帕尔(Bhopal)MIC储存系统的工艺流程简图 12月

3、3日凌晨00时15分,储罐内压力迅速升高,有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是,一名操作人员前往现场查看,他听到储罐内发出隆隆声,并感受到来自储罐的辐射热,他立即尝试启动洗涤器,但没有成功。凌晨00时45分,储罐超压、安全阀起跳,随即大量MIC泄漏到周围环境中。在2h内,约25tMIC进入大气中,工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中,短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后,应急反应系统没有有效运转,当地医院不知道泄漏的是什么气体,对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。 二、事故原因 1、管理原因 (1)工厂位置不合适

4、。工厂建造在城市近郊,离火车站只有1km,距工厂3km范围内有两家医院。(2)工厂的管理层为了节约成本,不惜以牺牲安全为代价,这是导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。在满足工艺基本要求的前提下,应尽量减少工艺系统 按照操作要求,事故储罐中MIC液位不得超过60%,在 公司停掉工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存系统在满足工艺基本要求的前提下,应尽量减少工艺系统 按照操作要求,事故储罐中MIC液位不得超过60%,在 公司停掉工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存系统 (3)未按本质安全的原则进行工厂操作。 r内危险化学品

5、的存储量。事故工厂MIC的储存量约为171m3,有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。 r事故发生时,实际液位是87%。 r后,报警温度被设定在20℃(按规定,当温度超过11℃时,就应该报警),实际的操作温度基本上在15℃左右。 (4)应急反应效率低。在该工厂,少量的泄漏早已司空见惯,而且储罐上的压力计早先已经出现故障,操作人员不再相信它们的结果。在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约45~60min,在这期间,居住在工厂周围的许多人,因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒,并很快丧失了生命。 2、设备原因 (1)洗涤器能够

6、处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸气,在事故发生时,MIC的排放量大约是设计处理流量的200倍,导致洗涤器无法吸收。(2)当时火炬正处于维修状况,与工艺系统分开了,导致泄漏的气体未经过火炬焚烧,直接进入大气。(3)喷淋水系统最高只能喷到离地面15m处,而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m的高度。 3、人员原因 (1)没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门,并在“隔离法兰”处安装盲板”。(2)维修人员在开始这些工作之前,没有按需要申请并获得作业许可证。(3)事故发生之初,工厂操作人员忽视了所发生的泄漏,在发现泄漏2h后才拉响

7、警报。 三、事故教训 1、管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理,也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言,如果没有管理层的承诺,再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。 2、管理层对于安全的认可解决了“应该去做”的问题,紧接着的问题是“如何去做”。为了防止灾难性的事故,工厂需要做好管理与技术两个方面的工作:一是需要建立科学的安全管理系统;二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。3、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。辨别工艺系统可能

8、出现的偏离正常工况的情形,找出相关的原因与后果,并提出消除或控制危害的改进措施,从而提高系统的安全性能。 4、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度,严肃对待工艺系统和操作/

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