县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范

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1、县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范（征求意见稿）卫生部疾病预防控制局二○○七年九月41县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一类疾病，其发病率、致残率、死亡率高，健康损害极其严重，并且长期、大量地耗费社会资源，危害经济社会的持续发展。国内外实践证明，只要采取综合防治策略，结合一、二、三级预

2、防，就可以预防慢病的发生，延缓慢病的发展、减少慢病导致的残障，提高生活质量。为全面推进慢病防治工作，保证慢病防控工作质量，提高工作效率，特制定本规范。本规范遵循三级预防的原则，适用于县级疾病预防控制机构具体实施慢病防控工作。本规范规定了每项工作任务的目标、职责、内容和方法、工作流程与步骤、技术文件、过程控制、工作频率与数量、工作考核与评价等内容。各项工作任务之间的逻辑关系如图，各项工作任务的目标如下。41县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)县级疾病预防控制工作任务

3、和子任务逻辑关系图现场准备动员危险因素监测慢病及其数据录入和上报数据收集数据分析撰写报告数据收集慢病发病监测数据分析及撰写报告数据管理上报数据收集死因监测数据管理及上报基础信息收集及撰写报告数据分析报告数据管理及上报定期培训督导数据收集建立社区健康档案工作督导媒体活动及创建无烟场所重点人群干预一级预防促进身体活动合理膳食与和措施制定防治计划人群健康教育场所干预多部门合作健全控烟队伍烟草控制工作制度制定流程和重点人群筛查患者登记早发现主要慢病行为干预危险人群识别效果评估危险因素评估慢病高危人群管理干预二

4、级预防资料收集生存随访肿瘤患者评估管理和指导评估和分级患者危险随访和指导患者定期管理及支持患者自我患者管理主要慢病三级预防41县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)工作任务及目标一览表工作任务工作目标1慢病及其危险因素监测通过长期、系统地收集辖区居民慢病患病及其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。2主要慢病发病或/和患病监测通过长期、系统收集辖区居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌

5、握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。3死因监测通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。4建立社区健康档案在辖区指导社区开展居民健康档案的建立及管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。5烟草控制为政府制定控烟政策提供依据，以控制青少年吸烟、降低教师和医务人员吸烟率和创建无烟场所为重点开展干预活动。6合理膳食与促进身体活动提高居民对合理膳食与身体活动有益健

6、康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。7慢病高危人群管理针对主要慢病高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生8主要慢病早发现通过早期发现和诊断病人，达到早治疗和早干预主要慢病患者的目的。9主要慢病病人管理减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。10工作督导促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控

7、制的工作质量。41县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)一、慢病及其危险因素监测（一）目标通过长期、系统地收集辖区居民慢病患病及其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。（二）工作职责和任务1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定本辖区监测实施方案；2．组建调查队，接受上级疾控机构的培训；3．收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作；4．组织和落实现场调查工作；5．针对现场调查的培训、

8、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。6．开展数据分析与利用工作。（三）工作内容和方法1．内容：收集调查对象的社会人口学特征、健康状况、慢病主要危险因素的流行状况、主要慢病患病及卫生保健服务情况等。2．方法：采取多阶段随机抽样方法确定调查对象，根据实际情况选用集中调查或入户调查方式，进行问卷、体格测量及相关实验室检测。问卷以询问的方式进行调查。（四）工作流程和步骤1．根据上级疾病预防控制机构的监测方案