手足口病流行病学个案调查表

手足口病流行病学个案调查表

ID:13655977

大小:41.00 KB

页数:3页

时间:2018-07-23

手足口病流行病学个案调查表_第1页
手足口病流行病学个案调查表_第2页
手足口病流行病学个案调查表_第3页
资源描述:

《手足口病流行病学个案调查表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库

1、手足口病流行病学个案调查表病例编码□□□□1.一般情况1.1姓名,若为14岁以下儿童,父亲姓名,母亲姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄(岁、月)□□1.4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆□□⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业⒄其他(注明)⒅不详1.5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中□⑹大学及以上⑺不详1.6现住址1.7户口地1.8工作(学习)单位1.9联系电话:2.发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□□□2.4首

2、诊单位3.主要临床表现3.1发热:⑴有⑵无□如有发热3.1.1最高体温℃□□□3.2皮疹:⑴有⑵无□如有皮疹3.2.1出疹日期年月日□□□□□□□□3.2.2皮疹种类:⑴丘疹⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他□3.2.3皮疹性质:⑴痒感⑵痛感⑶其他□3.2.4手部皮疹:⑴有⑵无□3.2.5足部皮疹:⑴有⑵无□3.2.6口部皮疹:⑴有⑵无□3.2.7臀部皮疹:⑴有⑵无□3.2.8躯干皮疹:⑴有⑵无□3.2.9四肢皮疹:⑴有⑵无□33.2.10其他部位皮疹:⑴有⑵无如有,则具体部位□3.3口腔溃疡:⑴有⑵无□3.4淋巴结肿大:⑴有⑵无如有,则具体部位□3.5恶心:⑴有⑵无□3.6

3、呕吐:⑴有⑵无□3.7腹泻:⑴有⑵无  □3.8并发症:⑴有⑵无  □如有并发症3.8.1病名,⑴心肌炎⑵脑膜炎⑶肺水肿⑷其他□4.实验室检查4.1血象:采血时间年月日结果:白细胞×109/L中性粒细胞=%淋巴细胞=%4.2血清学:急性期采血时间年月日抗体滴度急性期采血时间年月日抗体滴度4.3病原学:4.3.1标本名称:⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他□4.3.2分离结果:⑴阳性⑵阴性□如阳性,病原名称5.流行病学调查(病前7天内)5.1接触史5.1.1病前一周内有外出史:⑴有⑵无⑶不详□如有,5.1.1.1该地是否有该病流行:⑴有⑵无⑶不详□5.1.2病前一周内是否有外地

4、访客史:⑴有⑵无⑶不详□如有,5.1.2.1访客是否有相关症状:⑴有⑵无⑶不详□5.1.3与该病患者接触史:⑴有⑵无⑶不详□如有,5.1.3.1该病人姓名5.1.3.2与该病人关系5.1.3.3该病人发病日期年月日□□□□□□□□5.1.3.4与该病人接触方式5.1.3.4.1同吃⑴有⑵无□5.1.3.4.2同住⑴有⑵无□5.1.3.4.3同生活⑴有⑵无□5.1.3.4.4同工作⑴有⑵无□5.1.3.4.5同学习⑴有⑵无□35.1.3.4.6同玩⑴有⑵无□5.1.3.4.7陪护⑴有⑵无□5.1.3.4.6其他⑴有⑵无请注明□5.2饮食情况(病前7天内)5.2.1吃生冷食品

5、⑴有⑵无□5.2.2生冷食品名称购买地点5.2.3熟食冷吃⑴有⑵无□5.2.4熟食品名称购买地点5.2.5在外就餐史⑴有⑵无□5.2.6就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□6.主要诊治情况6.1病人隔离:⑴是⑵否□6.2如隔离,隔离地点:⑴医院⑵在家⑶其他□6.3如住院,住院时间:年月日;6.4如住院,医院名称6.5医院级别:⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他□6.6使用的主要治疗:6.7转归:⑴痊愈⑵好转⑶恶化⑷死亡⑸留有后遗症(名称)□6.8如死亡,死亡日期年月日7.小结调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日3

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。