医师执业注册健康体检表

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1、医师执业注册健康体检表姓    名 性别 出生日期 近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）身份证号工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家庭史 眼裸眼视力左 右 医师意见：   签名： 矫正视力  眼   疾  色   觉 耳 鼻 喉听   力左 右 医师意见：      签名： 耳   疾  鼻及鼻窦  嗅   觉 咽 喉 口 腔粘   膜 医师意见：  签名：牙及牙龈 舌 内    呼吸次/分脉搏次/分血压/   mmHg医师意见：      科     签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏

2、及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其   他   外    科身 高厘米体 重千克医师意见：     签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果胸 片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：尿常规 检验师签名：体  检  结  果结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）      ①健康或正常    ②一般或较弱    ③有慢性病④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，

3、请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病    2、脑血管病    3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病    5、慢性肾炎    6、结核病7、神经或精神疾病    8、糖尿病      9、其他：             二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：                                                                                                                    体检医院盖章

4、医师签名：               体检日期：        年    月    日                         填报日期：        年    月    日执业机构意见                                         执业机构盖章负责人签名：                填报日期：        年    月    日