作业人员危害告知切结书

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（范本）作业人员危害告知切结书承包商：承揽项目：作业地点：施工期间：年月日~年月日承包商工头/督导主管：一、基本遵守事项1.立书人切结个人身体、精神等健康状况可以入厂工作。2.立书人已明知雇主(承揽商)有为自己投保社会保险及本工程相应的责任险。如雇主未投保者将以书面主动告知贵公司安卫人员，否则法律责任由立书人自行承担，与贵公司无涉。3.进入工厂(场)区应配戴安全帽及扣好帽带，并配挂识别证，并已了解厂区作业和危险区域。4.高架(空)作业应系上合格安全带，严禁于架上放置料件及拆除安全措施(长条型防坠网、中栏杆)。5.临时用电应挂名牌，电线一律高架，尤其地坪潮湿区域，电源限接二次，并需使用合格标准插头及电缆线(不可破皮)。6.工厂(场)区内安全卫生措施严禁拆除，并宣导"随手做好安全卫生"之观念及态度。7.各项工程施工时，需有工作场所负责人、安卫人员或该项工程作业主管，专人在现场指导、管理及注意安全卫生，避免不安全之行为发生。8.电焊作业须有防止电击装置方可作业。9.作业人员应集合入厂、清点人数，作业完毕后仍应清点人数到齐后，才能出厂。10.本规定如有未尽事宜之处，悉依《职业安全卫生法》办理。二、作业项目（作业前，务必仔细评估）□1.高架、高空作业□2.局限空间作业□3.动火切割作业□4.施工架、施工构台作业□5.钢筋组配作业□6.钢构组配作业□7.电焊作业□8.隧道、坑道作业□9.露天开挖作业□10.起重吊挂作业□11.电路铺设维修作业□12.油漆粉刷作业□13.基椿作业□14.挡土支撑作业□15.范本支撑作业□16.混凝土浇置作业□17.室内装修作业□18.游离辐射作业□19.异常气压作业□20.危险机械□21.其它三、可能之危害□1.坠落、滚落□2.感电□3.崩(倒)塌□4.物料掉落□5.跌倒□6.冲撞、被撞□7.夹、卷、切、割、擦伤□8.火灾□9.爆炸□10.缺氧□11.交通事故□12.中毒□13.溺水□14.物体破裂□15.粉尘□16.踩踏□17.异常气压□18.与高低温之接触6 □19.与有害物之接触□20.辐射曝露及污染□21.其他四、【危害防止措施】--立书人及承揽商于作业前务必完成下列危害防止措施,合法安全作业。(一)坠落、滚落1.从事高架(空)作业时，应于高处悬挂作业安全管理规定。c2.二公尺以上地面或墙面开口部份应设置护栏或护盖；施工构台、工作台四周应设置护栏；楼梯、阶梯侧边应使用有设置扶手等防护措施。c3.立书人于未设置工作平台、护栏等处从事高架(空)作业时，应严格监督佩带标准合格之安全带，必要时，其下方并设置安全网。c4.立书人有下列情事之一者，不得从事高架(空)作业。a.酒醉或有酒醉之虞者。b.身体虚弱，经医生诊断认为身体状况不良者。c.情绪不稳定，有安全顾虑者。d.自觉不适从事该项工作者。e.其它经主管人员认定者。(二)感电c1.使用之电动机具设备、电线等，于使用前应详加检查，不合格者不得使用。c2.本工厂(场)区电源开关(包含分路开关)所设置之漏电断路器，不得任意拆卸、破坏，其用电设备之电路，必须经过漏电断路器。c3.本工厂(场)区附近如有高压电线，除应向台电公司申请装设绝缘套管外，各承揽商及立书人于吊举对象，或搬运长物时，亦应特别小心，避免碰触。c4.自行拉设之电线，应予架高，并加挂标示。c5.于二公尺以上钢架从事作业所用之交流电焊机，应使用自动电击防止装置。c6.电焊机外壳应接地并标示，电焊人员须穿戴绝缘手套、绝缘鞋、防护面罩等防护具，作业地点二公尺内应放置灭火器，无法净空时应于易燃物品上铺设防火毯。(三)崩(倒)塌c1.深度一.五公尺以上之露天开挖有崩塌之虞者，应设置挡土支撑，挖出之土方不得堆置于临开挖面之上方。c2.范本支撑应依范本形状，预期之荷重及混凝土浇置方法等妥为设计，支撑材料有明显之损伤、变形或腐蚀者，不得使用。c3.范本支柱、斜撑、水准系条、垫木等应依规定构筑牢固，避免浇置混凝土时，发生坍塌事故。c4.施工架与结构体间应以壁连座连接牢固，以防倒塌。5.范本、施工架、钢架上不可放置过重物品，以防崩塌。6.施工架应固定于稳固之地面(移动施工架除外)，工作台踏板应铺满，四周应设置栏杆。(四)物件掉落c1.高处作业时，应先整顿工作环境，避免物件掉落，击伤下方人员。c2.进入工作区应佩戴安全帽，并扣好帽带。c3.高处作业有物体坠落之虞时，应设置挡板、斜篱或防护网。c4.高处作业时，应严禁由上方往下方丢掷物件。c5.不可从吊举物下方通过。c6.起重机之吊钩，应装设防滑舌片，以防吊物脱落。6 (五)跌倒c1.每日工作前后，均应整顿整理工作环境。c2.施工用建材堆置，应排放整齐，不可占用通道及妨碍劳工动作。c3.工作场所地面应尽量平坦，避免有鼓起或凸出物件，如无法避免，应加防护或警告标示。c4.楼梯间、地下室等昏暗工作场所，应装设适当之照明设备。(六)冲撞、被撞c1.起重机作业手吊举物件时，应谨慎操作避免摇晃，致撞及人员或物品。c2.抬举重物下坡时，应放慢脚步，不可跑步，避免撞伤他人。(七)夹、卷、切、割、擦伤c1.圆锯机、研磨机使用时，禁止取下护罩。c2.工厂(场)区使用之机械，如有传动带、传动轮、齿轮、转轴等劳工被卷、夹、擦伤之虞者，应设护罩或护栏或停止该项机械运转时进行作业或施工。(八)火灾c1.严禁于仓库及易燃物品堆放处或有「禁火」场所使用动火作业。吸烟应至设有吸烟处的地点。c2.焊接作业时，下方如有易燃物品，应予移开或铺盖防火毯。(九)爆炸c1.乙炔、氧气钢瓶应竖立放置，并加予固定。c2.高压气体容器与空容器应分区放置。可燃性气体及氧气钢瓶应分开储存。c3.工(厂)区开挖，如不慎挖破瓦斯管路致泄气时，应立即联络承揽商监工或厂区安卫人员，请瓦斯公司及消防队处理，并设置、警戒，严禁一切烟火。(十)缺氧1.于局限空间场所作业时，应依「缺氧症预防规则」规定办理。c2.从事局限空间作业前，应先测定各该作业场所空气中氧气含量，低于百分之十八时，应禁止人员进入。c3.人员于进入涵洞、人孔、管道、隧道等局限空间场所作业前，应先行通风换气。(十一)交通事故c1.车辆系营建机械进入工厂(场)区时，应谨慎周遭环境及人员，必要时并应设置指挥人员。c2.车辆系营建机械于工厂(场)区内应按规定时速行驶。c3.于工厂(场)区行走时，应避免跑步，并注意行驶中之车辆。(十二)中毒c1.于有可能发生有机溶剂中毒、铅中毒、四烷基铅中毒及特定化学物质之工作场所作业时，应依国家颁布之相关法规处理。c2.于上述工作场所作业时，应佩戴合适之防毒面罩或氧气呼吸器。c3.于上述工作场所作业时，应实施局部排气或整体换气措施。(十三)溺水c1.地下室、储水槽、化粪池等如有积水应于抽干，避免人员不慎掉落溺毙。(十四)物体破裂c1.吊运易碎物品时，应特别小心，避免碰撞破裂，击伤下方人员。c2.安装玻璃、马桶、洗脸盆等易碎物品时，应特别谨慎，避免破裂，割伤人员。(十五)粉尘6 c1.从事粉尘作业时，应依国家颁布之「粉尘危害预防标准」处理。c2.于有粉尘飞扬之工作场所作业时，应配戴防尘口罩及护目镜。(十六)踩踏c1.高度超过1.5公尺之工作场所，应使用楼梯、爬梯等可供人员安全上、下之设备。(十七)异常气压c1.从事潜盾、潜水等异常气压场所作业时，应依国家颁布之「异常气压危害预防标准」处理。2.人员于进出异常气压工作场所前，应先经气闸室，按规定实施加减压。c3.从事异常气压作业之人员，应定期实施健康检查及管理。(十八)与高低温之接触c1.从事高温作业，其作息时间应依国家颁布之「高温作业劳工作息时间标准」处理。c2.人员于低温工作场所作业时，应穿着保暖衣着。(十九)与有害物之接触c1.于放置或使用有害物质之工作场所作业时，应使用必要之防护或衣着供人员配戴或穿着。(二十)辐射暴露及污染1.应确实遵照「游离辐射防护法」规定办理。(二十一)作业范围及危险区警示1.总务、制浆、废水、减废工安管理板制浆区作业，会有高处坠落、双氧水腐蚀及散浆机卷入之危害废水区作业，会有坠落溺水、阶梯滑倒之危害。废水厌氧系统区，会有沼气泄漏中毒及火灾之危害。加油站区作业，会有火灾之危害。废纸料场作业，会有机械车辆撞击及废纸倒塌之危害。2.纸机、营缮工安管理板抄纸机加药区作业，会有化学品腐蚀之危害抄纸机网部作业，会有坠落之危害抄纸机上胶部作业，会有滑倒之危害抄纸机烘缸部作业，会有高温烫伤之危害抄纸机预卷区作业，会有重物掉落之危害抄纸机复卷区作业，会有压伤、卷入之危害淀粉蒸煮区作业，会有高温烫伤之危害3.热电工安管理板热电汽机房作业，会有高温烫伤之危害热电煤炭场作业，会有火灾之危害热电盐酸液硷区作业，会有腐蚀之危害热电脱硫区作业，会有高温烫伤之危害6 热电重油区，会有火灾之危害。(二十二)作业类别危害及预防(二十三)其他综上，经贵公司通知，施工环境中可能发生之危害因素及应采取之防范措施，立书人施工人员已确实了解并遵循危害防范措施。如有违反，相关责任与损失概由立书人承单，与贵公司无关。立书人：施工人员签名(请签中文及加上日期,切勿潦草)姓名姓名姓名姓名姓名姓名姓名姓名姓名姓名最低保存期限：三年ER019－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－检核栏【发包公司】单位主管：监工：安卫人员：(维修项目为设备长/工程项目为项目经理)日期：【承包商】：(合约授权代表人签名或盖公司章)日期：6 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－6