学校卫生基本情况调查表

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1、学校卫生基本情况调查表学校名称：地址（农村□、县镇□、城市□）：调查单位及人员：日期：一、基本情况法定代表人（负责人）：保健教师（联系人）：联系电话：学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□二、学校类别1．初等教育□2．中等教育□3．高等教育□4．其他教育□三、办学性质1．公办□　2．民办□　3．其他□四、校内辅助设施数1．学生集体食堂□□　2．学生宿舍（间）□□□□　3．洗浴场所□□4．学生厕所（蹲位）□□□□　5．游泳场所□□　6．体育馆□□　7．图书馆

2、（阅览室）□□8、食品店（超市□□、小买部□□）9、旅馆□、招待所□10、理发店□11、娱乐场所（歌舞厅）□五、饮用水1．集中式供水□2．二次供水□3．分质供水□4．分散式供水□5．其他□六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数□□□卫生专业技术人员数□□保健室数□□□保健教师数□□2．学生体检数□□□□□□3．学生健康档案：有□无□4．学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□6．开设健康教育课：是□否□7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□8.专（兼）职传染病疫情报告人：

3、有□（姓名：电话：）无□七、近年公共卫生事件发生情况：因饮用水卫生□、食物中毒□、传染病□、接触有毒有害物质□和供学生使用的文具□、娱乐器具□、保健用品□、学校体育场地□和器材□不符合卫生和安全要求导致的伤害等公共卫生事故起数□□、发病人数□□□学校基本卫生状况监督检查表学校名称（小学□、中学□、普通高等院校□）：地址（农村□、县镇□、城市□）：学校法定代表人（负责人）：保健教师（联系人）：联系电话：班级数：学生数：寄宿制住校生人数：学校辅助设施：餐饮单位□、食品店□、旅馆□、招待所□、公共浴室□、理发店□、游泳池□

4、、图书馆□、体育馆□、校医院（室）□、其他□监督检查单位及人员：检查日期：项目考核内容检查班级数基本合格不合格主要问题教学环境、生活设施卫生开展教学环境监测教室人均面积符合卫生要求小学不低于1.15平方米,中学不低于1.12平方米教室前排课桌前缘与黑板应有2米以上距离，后排课桌后缘距黑板不超过9米各列课桌间应有不小于0.6米宽的纵向走道，教室后应设置不小于0.6米的横行走道课桌椅符合卫生要求基本符合GB/T3976－2002，每间教室内至少应设有2种不同高低型号的课桌椅黑板符合卫生要求黑板使用耐磨无光泽的材料，完整无

5、破损、无眩光，挂笔性能好，便于擦拭平均垂直照度不应低于200lx，照度均匀度不应低于0.7黑板下缘与讲台地面的垂直距离：小学为0.8～0.9米，中学为1～1.1米，讲台桌面距教室地面的高度一般为1.2米教室照明符合卫生要求灯管垂直黑板，黑板灯管设2盏40瓦荧光灯，并配有灯罩控照式灯具灯具距课桌面的最低悬挂高度不应低于1.7m教室采光符合卫生要求教室玻地面积比不应低于1：6课桌面上的采光系数最低值不应低于1.5%，课桌面上的平均照度值不应低于150lx，其照度均匀度不应低于0.7教室微小气候符合卫生要求设通气窗，CO2

6、≤0.15%寒冷地区有采暖设备（冬季室温≥16℃）新装修完的教室进行室内空气检测，符合《室内空气质量标准》后投入使用，并保持通风换气学生宿舍符合卫生要求人均使用面积不低于3.0平方米学生一人一床，上铺设有符合安全要求的防护栏通风良好，寒冷地区宿舍设有换气窗设有厕所、盥洗设施。宿舍设室外厕所的，厕所距离宿舍不超过30米，并设有路灯噪声≤50dB(A)(标准)两排教室相对长边距≥25m(标准)教室不受音乐室干扰厕所蹲位：个，每蹲位≤15女生蹲位：个，每蹲位≤30男生小便槽：米，每米小便槽≤40男生有冲、洗水设施无蝇、蛆有

7、洗手设备市政供水饮水设施设备定期消毒生活饮用水自备供水水源卫生防护合格蓄水设施定期清洗消毒定期进行水质监测二次供水供水设备周围无污染物蓄水设施定期清洗消毒分散式供水使用前消毒设有分质供水消毒产品有卫生许可批件集中式供水或自备给水设施符合卫生标准水质符合卫生标准末稍水余氯≥0.05mg/L供水人员健康体检供饮用开水或消毒饮水住校生供应生活用水学校食品卫生学校食堂、食品店有许可证，无超范围经营有从业人员健康证明与卫生知识培训有卫生制度与食品卫生管理员有环境卫生与“三防”设施有洗手设施餐饮具消毒、保洁符合要求食品贮存生、熟

8、分开、与有毒物分开食品加工过程符合卫生要求食品留样及登记符合要求原料采购索证索票食品进货验收登记无超保质期、腐败变质、来历不明等不安全食品传染病管理传染病管理学校有传染病管理机构学校主要领导是传染病防控工作责任人传染病防治工作纳入学校年度工作计划有专（兼）职传染病疫情报告人员有传染病疫情报告制度有因病缺勤病因追查与登记制度有晨（午）检记录学生患