国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写

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1、国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写第一部分疾病与手术分类的应用现状一、ICD-10在医院等级评审（评价）方面的应用●卫生部（2011年版）《医院等级评审（价）标准》中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项指标。●有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。■1《卫生部医院评审标准》医疗质量评价●对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。1）急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222）充血性心力衰竭ICD-10:I50.03）脑

2、出血和脑梗塞ICD-10:I60-I634）创伤性颅脑损伤ICD-10:S065）消化道出血（无并发症）ICD-10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.26）累及身体多个部位的损伤ICD-10:T00-T077）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8）慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J449）糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD-10:E10-E1410）结节性甲状腺肿ICD-10:E0411)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10:K35.0，K35.112)前列腺增生ICD-10:N4013

3、)肾功能衰竭ICD-10:N17-N1914)败血症（成人）ICD-10:A40-A4115)高血压病（成人）ICD-10:I10-I1516)急性胰腺炎ICD-10:K8517)恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.10118)恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.201、Z51.103■2、手术治疗管理评价指标●对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。1)髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.51-552)脊柱相关重点手术ICD-9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01

4、-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-693)胰腺手术ICD9-CM-3：52.0-52.94)食管手术ICD9-CM-3：42.4-85)腹腔镜下胆囊切除术ICD9-CM-3：51.23、246)冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD9-CM-3：36.17)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3：36.06,36.078)颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-49)子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.710)剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911)阴道分娩

5、ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）12)肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3：55.4-6，60.3-513)血管内修补术ICD-9-CM-3：39.71-74■3、手术并发症与病人安全指标●主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。●ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。●主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。●入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院是已存在）的患者。●主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-

6、9-CM编码为999.31的患者。●主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM编码为999.3或996.62的患者等。■4、在合理使用抗菌药监控指标方面●评审细则按《抗菌药物临床应用指导原则》要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药。●如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指症的记录。●对使用预防性抗菌药物的选择对象，按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。■列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称如：●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性);ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性)

7、●半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.●甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全部切除术)●剖宫产ICD-9-CM-3:74.1●腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0等。（均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。■5、医院信息管理方面●评估医院病案管理系统、医疗统计系统软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否规范。●对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10