可用作原料的固体废物进口许可证申请表

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1、附　录　A《可用作原料的固体废物进口许可证申请表》可用作原料的固体废物进口许可证申请表加工利用企业（申请单位）（章）加工利用企业组织机构代码进口方式自营进口□委托代理进口□进口企业（章）进口企业组织机构代码进口企业海关代码申请的进口废物类别限制进口类□自动许可进口类□申请的进口废物名称进口废物海关商品编号申请进口数量（吨）申请年度许可证申领许可证分证份数贸易方式一般贸易□加工贸易□报关口岸申请类型三年内首次申请□年度首次申请□年度非首次申请□变更□延期使用□遗失换证□加工利用企业联系人姓名固定电话手机传真：进口

2、企业联系人姓名固定电话手机传真受理机关受理人受理日期受理意见受理□不受理□中华人民共和国环境保护部制1.基本情况加工利用法人名称（中文）：（章）企业法人名称（英文）：工商营业执照号：国税税务登记证号：住所：省(区、市)市(地、州、盟)县(区、市、旗)邮编：法定代表人：电话：手机：传真：Email：是否应当实施强制性清洁生产审核□是□否是否开展了清洁生产审核□是□否进口企业法人名称（中文）：（章）法人名称（英文）：工商营业执照号：进口废物国内收货人注册登记证书号：住所：省(区、市)市(地、州、盟)县(区、市、旗)

3、邮编：法定代表人：电话：手机：传真：Email：加工利用企业对所申请的进口废物的总加工利用能力（吨/年）：说明：废纸、废塑料（废光盘破碎料、废PET饮料瓶砖除外）、废五金、废钢铁、废纺织原料、含钒废料、木废料、废糖蜜、硅废碎料的加工利用能力可按照大类填写，其他品种的加工利用能力按照具体品种填写。变更/延期使用/遗失换证申请原许可证号申请内容和理由备注：2.生产场地、设施、设备情况表加工利用场地地址：省(区、市)市(地、州、盟)县(区、市、旗)邮编：总面积（平方米）生产加工区面积（平方米）备注：1.总面积：指加工

4、利用设施所在厂区的总面积，包括办公、道路、生产加工区、仓储等区域的面积。2.生产加工区面积：指加工利用所申请的进口废物的直接操作区域（包括贮存区域）的面积，不包括行政办公场所、道路、绿地以及其他与直接加工利用进口废物活动无关区域的面积。本加工利用场地设施对所申请的进口废物的加工利用能力（吨/年）：对所申请的进口废物的主要加工利用设施、设备名称规格型号数量处理的废物名称和类别设计能力备注备注：注：1.本表可增加附页；2.加工利用场地地址按照企业加工利用进口废物的设施所在的实际地址填写，有多个加工利用设施且地址不同

5、的，要每个地址填写一张表。3.污染防治设施和措施情况表废水、废气、噪声治理设施情况固体废物（包括对进口固体废物中夹杂物）的贮存设施情况及处理处置方案其他污染防治措施及需要说明的问题备注：注：1.本页可增加附页；2.有多个加工利用设施且地址不同的，要对每个地址的污染防治设施和措施填写一张表；3.委托其他单位对污水、进口固体废物加工利用后所产生的残余废物及其他污染物进行利用处置的，应当提供委托合同和所委托单位相关资质证明的复印件。4.所申请进口固体废物的加工利用情况废物名称典型组成成分及其比例可能夹杂物、危害物质及

6、其比例产生过程加工利用流程和最终产品名称（按照每类进口废物分别填写，生产流程末端必须注明加工利用固体废物所得的原料或者产品的种类或者名称）注：本页可增加附页。5.申请单位声明我声明，据我所知，本申请表及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。本单位保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、固体废物进口管理的各项规定和相关环境保护控制标准及要求，将进口的固体废物全部在本单位以环境无害化方式加工利用，对无法加工利用的固体废物进行无害化处理处置，并如实记录加工利用进口废物的情况，接受有关部门的监督检查。申请单位（加工利用

7、企业）法定代表人签名：（单位公章）年月日本部分仅限代理进口企业填写：我声明，据我所知，本单位保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、固体废物进口管理的各项规定和相关环境保护控制标准及要求，将进口的固体废物全部交付所代理的加工利用企业使用，并如实记录进口废物的来源、种类、重量或数量、去向等情况，接受有关部门的监督检查。代理进口企业法定代表人签名：（单位公章）年月日填写说明1.申请单位填写申请表前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见环境保护部、海关总署、国家质量监督检验检疫总局及商务部的网站。网站地址分别为：

8、http://www.mep.gov.cn，http://www.customs.gov.cn，http://www.aqsiq.gov.cn，http://www.mofcom.gov.cn。2.申请进口固体废物依据《自动许可进口类可用作原料的固体废物目录》或《限制进口类可用作原料的固体废物目录》提交申请。申请进口自动许可进口类可用作原料的固体废物的，一份申请表可以申请一个具体品种的