康复医院临床护理制度

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1、康复医院临床护理制度2017年9月26日目录目录2护理质量管理委员会工作制度3护理质量持续改进管理制度3护理部工作制度9护理人员执业准入制度10病区抢救车管理办法13护理查房制度14病例讨论制度15护理会诊制度17患者身份识别制度18查对制度19护理不良事件主动报告与管理办法20患者坠床/跌倒防范管理制度22患者坠床与跌倒报告及伤情认定制度24压疮风险评估、报告与管理制度25应用保护性约束管理制度27病房管理制度28探视、陪护制度36分级护理制度37护理质量管理委员会工作制度1、成立由分管护理副院长、护理部主任（副主任）、科护士长、护士长组成的护理质量管理组织

2、，负责全面督导、检查。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理，科室质检小组每周至少检查一次，各护理质控小组每月检查一次，护理部每季度检查一次，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。护理质量持续改进管理制度为加强护理管理的内涵建设，提升护理服务品质

3、，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，特制订护理质量持续改进管理办法。一、护理质量管理1、目标、患者和家属对护理服务满意度≥90%2、基础护理、专科护理、危重患者护理合格率≥95%（85分合格）3、护理基础、专科理论考核合格率≥90%4、护理技术操作合格率≥90%（85分合格）5、护理文书书写合格率≥95%（90分合格）6、健康教育覆盖率100%，患者健康教育知晓率≥60%7、病区管理合格率≥90%8、急救物品完好率100%9、病区毒、床、精神药品管理合格率≥100%10、无菌物品灭菌合格率100%11、一人一针一管执行率100%12、

4、年护理严重差错发生率≤0.2%13、年护理一般差错发生率≤0.4%14、年护理事故发生率015、院内压疮发生率016、各项护理规章制度完善二、护理质量持续改进办法护理质量持续改进引入“追踪方法学”以聚团队共识与默契，改善团队沟通与协作模式，降低护理风险，持续提升护理质量与病人满意度，保证护理质量和病人安全。1、健全护理质量管理体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确。（1）实施目标管理，将医院护理部的质量管理整体目标转化成各护理单元及护士的工作目标，完善护理质量评价标准，高度重视基础护理、专科护理效果评价，重高护理行为的评价，保证护理质量持续改进。（2）每

5、季度由护理部召开“护理质量分析会”，进行护理质量分析、评价、制定整改方案。（3）按照《病历书写基本规范》完善护理文件书写标准及质量考核标准，建全质量可追机机制。（4）进一步健全护理工作制度，护士的岗位职责、护理常规、护理技术操作规程、工作规范、工作质量标准、考核标准，采取护理质量讲评，护理质量分析会，等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况。（5）各科室针对专科护理工作潜在不安全因素制定、完善突发事件的应急预案，确保护理安全。2、强化培训、提高全员参与护理质量持续改进意识。（1）加强对护理人员卫生法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离

6、制度》等有关规定。（2）培养护理人员树立集成意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识，鼓励护理人员全员护理质量管理，使病人对护理工作的意识和建设能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，充分体现以人为本的护理工作宗旨。3、充分发挥三级护理管理职责，运用PDCA循环，围绕护理核心制度对各护理单元进行护理质量评价，抓好质量策划、质量控制和质量改进三个关键过程，实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。（1）护理部每周安排护士长查夜，重点巡查护士岗位职责、规章制度的落实情况，解决护理工作疑难问题，临时调配护理人员，指导或参与危重患者的抢救

7、并做好值班记录。（2）护理部每月组织对全院各护理单元护理质量、优质护理服务开展情况进行监督、检查、评价，并及时、准确完成信息通报工作。（3）每月组织1～2次“护理行政查房”针对“优质护理服务、病区管理、护士岗位职责”等各项护理管理工作进行检查、督促、落实。（4）节假日和双休日组织护士长对全院各病区进行巡查，检查各科室班人员安排是否合理，护士工作状态和规章制度的落实情况，指导危险患者护理，及时解决疑难问题。（5）针对护理文书薄弱的科室，有重点、有针对性地运行护理文书督查指导”，规范护士的书写，提高护理文书的质量。（6）注重环节质量管理，加强重点时段（午间、晚班、

8、夜班、节假日、节前、工作繁忙时），重点