急性心衰治疗进展

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1、急性心衰的诊治进展主要内容心衰基础知识急性心衰药物治疗现状传统抗心衰药物的不利作用脑钠肽药效学及临床应用心衰的非药物治疗进展心衰基础知识基本概念急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为表现的临床综合征发病前可以有或无基础心脏病史起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重通常危及患者的生命，需紧急处理心衰的流行病学我国对35~74岁城乡居民共15518人随机抽样调查显示，心衰患病率为0.9%，估计心衰患者400万；其中男性0.7%，女性1.0%国外统计，人群心衰患病率为1.5%~2.0%，65岁以上可

2、达6%~10%在过去40年，心衰导致死亡增加6倍冠心病、高血压是高龄患者的主要病因，而年轻人多是由扩心、先天、瓣膜病或心肌炎应注意甲状腺疾病、结缔组织病、中毒（药物、酒精、重金属或生物毒素）等心血管疾病发展的不同阶段危险因素阶段靶器官损害阶段临床疾病阶段终末疾病阶段（中间终点）高血压左室肥厚冠心病(MI、心绞痛)心力衰竭血脂异常颈动脉增厚肾脏损害肾功能衰竭糖尿病微蛋白尿脑卒中卒中后功能障碍吸烟血管斑块形成血管顺应性及弹性降低急性心力衰竭心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征主要临床表现:运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体渚潴导

3、致的肺瘀血与肢体水肿突发的心衰症状和/体征的加重和恶化，需要紧急处理病因慢性心衰的失代偿（如心肌病）冠心病，尤其急性冠脉综合征高血压危象瓣膜病：瓣膜狭窄或/和返流、心内膜炎、腱索断裂等急性心肌炎心包填塞主动脉夹层围产期心肌病1）药物缺乏依从性2）容量超负荷3）感染，特别是肺炎和败血症4）严重脑损害5）大手术后6）肾功能减退7）哮喘8）吸毒诱发因素9）酗酒10）嗜铬细胞瘤11）高输出综合征败血症甲亢危象贫血分流综合征急性心衰分类1）代偿期慢性心衰的突然恶化（70%）2)新发的急性心衰（如AMI，左室舒张功能减退的基础上血压的突然升高（25%）3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功

4、能进行性恶化（5％）AHA分类HF分级/期分级定义预后Ⅰ级无症状，活动不受限5年死亡率20％Ⅱ级日常活动轻微受限1年死亡率3％-25%Ⅲ级轻微日常活动即出现明显症状1年死亡率10％-45％Ⅳ级休息时即出现心衰症状1年死亡率40％-50％*PalliativeCareforPatientsWithHeartFailureJAMAVol.291No.20,May26,2004纽约心脏学会(NYHA)分级与预后*急性心梗心衰严重程度分级方法Killip分四级：I级：无心力衰竭，无心功能失代偿体征Ⅱ级：有心力衰竭，包括啰音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血伴有肺底湿啰音Ⅲ级：严重的

5、心力衰竭，肺水肿伴双肺满布啰音Ⅳ级：心源性休克，体征包括低血压[SBP<90mmHg]及周围血管收缩征如少尿、发绀、出汗急性心梗心衰严重程度分级方法Forrester分级(临床血流动力学状态)I级：正常血流灌注和正常肺毛细血管楔压(PCWP)，后者用于判断左心房压力Ⅱ级：低灌注压以及低PCWP(低血容量)Ⅲ级：接近正常的灌注压及高PCWP(肺水肿)Ⅳ级：低灌注以及高PCWP(心源性休克)HF的补充分级AHA/ACC新分组方法*（2001年）NYHA按症状分级（1923年）Ⅰ期心衰高危患者，无心脏结构改变，也无症状Ⅱ期心脏结构发生变化尚无引起心衰症状Ⅲ期心脏结构变化并伴有心

6、衰临床症状Ⅳ期终末期心衰，传统治疗无效，需特殊治疗Ⅰ级无症状Ⅱ级日常活动轻微受限Ⅲ级轻微活动即出现心衰症状Ⅳ级休息时即出现心衰症状新四级分类法并非取代而是补充NYHA分级；新分类法强调疾病的演变和进展；NYHA分级强调心衰患者的临床症状*Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,2001急性心衰：治疗目的缓解症状、改善血流动力学、有效清除液体缩短住院时间、减少再次住院、降低早期和远期死亡率、逆转心脏重塑急性心衰药物治疗现状1940－19

7、60s心肾学说——心衰为心脏的后向性衰竭或前向性衰竭。表现为水钠潴留，心肌收缩无力（洋地黄、利尿剂）1970－1985血流动力学学说——心脏的前负荷与后负荷学说，表现为动静脉血管过度收缩（血管扩张剂、正性肌力药）1980s中期－至今神经体液学说、心室重塑学说—心衰是心肌、心脏本身的病变，表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因（ACEI、ARB、β-阻滞剂）心力衰竭的认识过程心衰的病理生理心肌受损左室射血功能↓心脏毒性外周循环血管收缩血流动力学改变心脏重塑和左室功能进