公共室使用权限申请表

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1、公共实验室使用权限申请表Accessapplicationtopubliclaboratory使用人姓名(User）学号(ID)所在中心(Center）指导教师（Supervisor）年级专业(Grade&Major)联系电话(TEL)申请使用时间(Period)Fromto(m/d/y)申请使用的实验室(Labnameappliedfor)申请使用的仪器设备（Equipment）申请使用的通风橱(Fumehood)申请使用的实验台(Bench)实验室使用申请理由：（简述实验概况、所需仪器设备、可

2、能产生的废液等情况）ThereasonofapplyingforLab（includingtheexperimentalprocess,equipmentsrequiredandthewasteproduced,etc.）使用人签名(SignatureofUser)：申请时间(Date)：(d/m/y)本人承诺：1．遵守实验室相关制度，确保人身安全。2．正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全。使用后必须填写仪器设备使用记录。严禁操作未经申请的仪器设备。如因操作不当损坏仪器的，须照价赔偿

3、。3．离开实验室前应清理器材工具，检查是否关好水、电、气、门窗和空调。本人与其他实验人员已阅知以上实验室安全责任要求，保证切实履行实验室安全责任。如因个人违反规章制度而发生意外事故，造成人身伤害和财产损失的，本人自愿承担造成的一切后果。Ipromise:1.Complywiththedisciplinesofthelabtomakesurepersonalsafety.2.Operatethepublicequipmentsproperlytomakesurethesafetyofequipmen

4、ts.Theusingrecordmustbefilledafteruse.Itisnotallowedtooperatetheinstrumentwithouttheapplication.Iftheinstrumentisdamagedduetoimproperoperation,compensationshallbepaidaccordingtotheprice.1.Beforeleavingthelab,cleantheequipmenttoolsandcheckthewater,elec

5、tricity,gascylinders,doorsandwindows,airconditioningclosed.Ihavereadtheabovelaboratorysafetyresponsibility,andIwillfulfillmylaboratorysafetyresponsibilities.Ifanaccidentoccursduetomyviolationoftherulesandregulations,resultinginpersonalinjuryandpropert

6、ydamage,Iwillundertakealltheconsequencesvoluntarily.申请人签名(SignatureofApplicant)：申请时间(Date)：(d/m/y)指导教师承诺：1．借用教师或借用学生的指导教师为借用期间实验室安全责任人，在借用期间须保证实验室的安全。2．对实验人员进行必要仪器使用和实验技能指导和培训，保证实验操作的规范及仪器设备的正常使用。如因操作不当损坏仪器的，须照价赔偿。3．督促实验人员按时完成实验项目。本人已阅知以上实验室安全责任要求，保证切

7、实履行实验室安全责任。4.公共实验室拟采取按申请时间收费的制度，望各位老师妥善填写申请期限。Supervisorpromises:1.Thesupervisorisresponsibleforthelaboratorysafetyduringtheapplicationperiod.Andthesupervisormustensurethesafetyofthelaboratory,includingelectricity,water,gasandfiresafety.2.Necessarytra

8、iningmustbemadetothestudenttomakesurethenormaloperationoftheequipmentandinstruments.Iftheinstrumentisdamagedduetoimproperoperation,compensationshallbepaidaccordingtotheprice.3.Supervisethestudenttocompletetheexperimentplanontime.4.Youshouldpay