衢州学院双师双能型教师认定申请表

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1、衢州学院“双师双能型”教师认定申请表一、基本情况所在学院（教学部）：_______________________姓名性别出生年月专业技术职务所学专业从事专业近五年年度考核结果2013年：2014年：2015年：2016年：2017年：二、资格要求取得执业资格、技术等级或教师以外系列专业技术资格等名称资格名称发证单位取得时间近五年实践锻炼或兼职经历时间单位工作内容是否脱产佐证材料近五年应用技术研究等情况时间内容级别成果排名三、业绩要求（近五年）（一）业绩要求之1-3教学工作2014年2015年2016年2017年2018

2、年教学工作量（年均：）其中实践类（年均：）其中毕业环节（年均：）学评教分数及排名教学业绩考核结果是否通过学校应用型人才培养有效课堂认证认证号实践锻炼（脱产）起止时间单位应用性成果佐证材料（二）业绩要求之4-8专利、获奖、指导学生竞赛、协会任职、社会服务等时间名称（级别）授予单位本人排名个人承诺本人申报“双师双能型”教师认定，上述所填信息及提供的佐证材料真实可靠。如有不实，愿按有关规定接受处理。申报人签名：年月日四、所在学院（教学部）审核意见经审核，该同志符合学校“双师双能型”教师认定基本申报条件，上述表格所填信息及所报材

3、料属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。公章学院（教学部）负责人（签名）：年月日五、专业类评议组评议意见就申报者是否满足“双师双能型”教师基本要求、资格要求、业绩要求提出评议意见：“双师双能型”教师津贴类别（相应栏打√）：A档（）B档（）评议组组长（签名）：年月日评议组表决结果总人数实到人数同意不同意弃权备注六、专家评议委员会认定结果专家评议委员会意见总人数参加人数表决结果津贴类别同意人数反对人数弃权人数　　　　　　　　　　　　　　评议委员会主任（签章）：　年月日