阿斯匹林致血小板反应

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1、阿斯匹林致血小板反应阿司匹林治疗对于发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低程度,在有血管病史的患者可达31%,无血管病史的患者23%;有糖尿病史的患者可达27%,无糖尿病史的23%。血小板反应多样性（VariabilityOfResponse，VOR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应。低反应者(血小板聚集抑制率下降)可能会发生较高的血栓性事件，高反应者(血小板聚集抑制率升高)可能引发高出血风险。阿斯匹林致血小板低反应可表现为阿司匹林抵抗、支架内血栓，阿斯匹林致血小板高反应可表现为消化道出血。生理止血过程可分为血管收缩期、血小板血

2、栓形成和血液凝固三个时相。当血管损伤，血管内皮下胶原被暴露时，血小板迅速粘附于胶原上并被迅速激活。血小板激活是指血小板在刺激物的作用下发生变形、粘附、聚集和释放反应。粘附于内皮下组织的血小板通过释放一些物质以及磷脂代谢产物，引起血小板聚集，形成松软的血小板栓子，实现第一期止血。第一期止血阶段形成的血小板栓子，及血管损伤暴露的组织因子可启动凝血过程，形成纤维蛋白网，完成不可逆的第二期止血。1阿司匹林抵抗的定义或标准阿司匹林抵抗是一个实验室检测概念，而阿司匹林治疗无效是一个临床概念，目前尚无关于阿司匹林抵抗(Aspirinresistance，AR)

3、的公认定义和诊断标准，国内外学者根据各自的临床或实验室研究方法的不同分别提出了不同的定义。阿司匹林抵抗发生率各家统计不一，估计在5％一45％。“阿司匹林抵抗”通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的生物学效应(如抑制血小板聚集、抑制TXA2的生物合成、使出血时间延长)或未能预防动脉硬化血栓事件的现象。可分为两种情况：(1)“临床阿司匹林抵抗”是指患者服用常规剂量的阿司匹林，并不能有效地避免或减少临床事件的发生。因此只能在临床事件发生之后回顾性地诊断“临床阿司匹林抵抗”；(2)实验室检查不能有效抑制血小板功能产生预期效应，包括不能抑制TXA2的生物合成和

4、血小板聚集等，称为“生化阿司匹林抵抗”。因为阿司匹林的作用靶点是血小板的Cox-1，所以实验室常通过检测TXA2的生成和依赖于血栓素的血小板功能来评估阿司匹林对血小板的抑制效应，从而鉴定“生化阿司匹林抵抗”患者。Weber等学者应用简单的生物化学方法和体外试验，将AR分为3种类型并认为这样分类有利于明确机制，了解实际发生率和临床后果。I型抵抗(药代动力学型)：口服阿司匹林抗血小板无效，但是体外加入100mmol／L浓度的阿司匹林能完全抑制胶原介导的血小板凝集和血栓素的合成。Ⅱ型抵抗(药效学型)：无论是口服还是体外试验加入阿司匹林均不能抑制胶原介导

5、的血小板凝集和血栓素的合成。Ⅲ型抵抗(假性抵抗)：指尽管口服阿司匹林能完全抑制血栓的合成，但低浓度的胶原(1mg／m1)便可引发血小板的聚集，即无论体内、体外试验中，均不能抑制血小板聚集。Howard等将AR标准定义为花生四烯酸和ADP诱导的血小板聚集试验(PAGT)正常，肾上腺素和胶原诱导的PAGT被抑制70％～80％；Gum等则将10ixmol／LADP诱导的PAGT超过70％，0．5mg／ml花生四烯酸诱导的PAGT超过20％作为AR诊断标准。Bhatt等于2003年提出以下2种描述方法：①服用阿司匹林不能预防缺血性血管事件的发生，称为“临

6、床AR”；②描述为针对一种或多种血小板功能试验，阿司匹林无法产生预期效应，如抑制血栓素的生物合成等，被称为“生化AR”。阿司匹林抵抗的可能原因包括低依从性、药物交叉反应、药物剂量不足、血小板周转加快、相关基因多态性以及血栓素非经血小板旁路途径形成等。现有的针对阿司匹林抵抗的实验室方法包括对TXA，及其代谢产物的检测和血小板功能的测定，临床上应采取措施减少阿司匹林抵抗以取得理想的预防和治疗效果。1阿斯匹林致血小板高反应阿司匹林的不良反应主要有：出血并发症，胃肠道刺激症状及腹泻、皮疹等。有文献报道老年人尤其是≥65岁仍有10％～25％发生消化性溃疡，

7、以胃溃疡多见。因为老年人胃黏膜对损害因素的适应能力减退，而老年人发生溃疡后疼痛不明显，常常以出血、穿孔等合并症为首发表现。若必须服用阿司匹林应注意：(1)密切监测，定期复查血常规、大便隐血试验，必要时检查胃镜；(2)预防性应用保护胃黏膜的药物，质子泵抑制剂优于H2受体抑制剂，硫糖铝无预防作用；(3)根治幽门螺杆菌(Hp)感染，细胞膜中的花生四烯酸在磷脂酶A2的作用下释放出后,通过两条途径进行代谢:一是在环氧化酶(COX)的作用下转化为前列腺素和血栓素A2(TXA2);二是在脂氧化酶(LOX)作用下产生白三烯(LT)[3];前列腺素可增加黏液和HC

8、O3-分泌、促进上皮修复和细胞更新、增加胃黏膜血流、抑制胃酸分泌,具有胃黏膜保护作用及适应性细胞保护作用,阿司匹林通过抑制COX从而抑制