宁德市慈善总会助学项目援助对象信息表

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1、宁德市慈善总会助学项目援助对象信息表编号：姓名性别出生年月日民族身份证号码现就读学校入取学校(专业)联系方式1.家庭联系----户籍所在地址：常驻地址：电话1：电话2：邮箱：2.教师联系——班主任姓名：电话1：电话2：邮箱：援助对象家庭困难调查情况调查人员签字：1.电话：年月日2.电话：年月日注：本表由志愿者两人一组入户探访后如实填写，附上体现援助对象家庭困难的实地探访照片交宁德市慈善总会项目部。调查照片也可备注明晰后以电子版方式发送至宁德市慈善总会邮箱fjndcszh@sina.com.基本情况孤儿□是□否残疾人/子女□是□否贫困单亲家庭□是□否低保户/五

2、保户□是□否军烈属□是□否计生特困户□是□否少数名族特困户□是□否受灾、病灾户□是□否其他困难户家庭共同生活成员情况（人口数：人）姓名与援助对象关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况家庭经济收支情况家庭年收入（元）劳动或工薪收入家庭年支出（元）家庭消费支出社会福利、低保、救助、捐赠等收入教育支出亲友馈赠收入疾病支出其他收入其他支出收入合计支出合计家庭困难状况的经济损失与负担说明家庭共同生活成员病灾情况家庭负债情况家庭遭受突发的意外事件自然灾害情况其他情况调查人员资助建议年月日资助方意见年月日资助情况跟踪（市慈善总会填写）