贵州第二类疫苗集中采购

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1、贵州省第二类疫苗集中采购（中标疫苗）药品生产企业更名材料更名后生产企业名称（进口药品国内总代理）（盖章）：附件1-1-1药品生产企业递交材料目录装订顺序材料名称材料要求标准格式受理意见审核意见1生产企业主体册封面及目录原件见附件1-1-12生产企业名称变更申请原件见附件1-1-23生产企业基本信息情况表原件见附件1-1-34法定代表人授权书原件见附件1-1-45中标疫苗汇总表原件见附件1-1-56《营业执照》正副本及变更记录页复印件见附件1-1-67《组织机构代码证》(三证合一不需提供)复印件见附件1-1-78《税务

2、登记证》(三证合一不需提供)复印件见附件1-1-89《药品生产许可证》正副本及变更记录页（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》正副本及变更记录页）复印件见附件1-1-910《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》）复印件见附件1-1-1011进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明（进口药品更换全国总代理商的，还需提供原代理公司放弃代理权声明）复印件见附件1-1-1112贵州省第二类疫苗集中采购(中标疫苗)投标承诺函原件见附件1-1-1313贵州省第二类疫苗集中采购

3、(中标疫苗)供货承诺函原件见附件1-1-1414企业承诺书原件见附件1-1-1515产品册单独装订见附件1-2注：药品生产企业提供的相关材料务必真实有效。以上材料请企业按序号装订成册,所有材料均使用A4纸张，每页必须加盖企业（单位）公章，并由企业被授权人当面递交贵州省公共资源交易中心业务五部。受理人：审核人：时间：201年月日时间：201年月日附件1-1-2企业名称变更申请致：贵州省医药集中采购平台：（申请内容自拟）公司（印章）201年月日附件1-1-3药品生产企业基本信息变更情况表（加盖企业公章）企业全称（变更前）

4、组织机构代码（变更前）（变更后）（变更后）企业类型有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□2016年销售额法定代表人（变更前）公司电话（变更后）手机（变更后）（变更后）传真电话（变更后）电子信箱（变更后）被授权人（变更前）固定电话（变更后）邮政编码（变更后）（变更后）手机（变更后）通信地址（变更后）省（市）市（州、地、盟）县（区、市、旗）乡（路、道、巷、镇）（村）营业执照（变更后）注册号企业名称法人姓名企业地址经营范围注册资金发证时间营业期限生产许可证许可证号发证机

5、关生产地址生产范围变更记录附件1-1-4贵州省第二类疫苗集中采购（中标疫苗）药品生产企业法定代表人授权书致：贵州省疾病预防控制中心：本授权书声明：注册于（公司地址）的（更名后公司名称）的（法定代表人姓名）代表本公司授权（被授权人姓名）为本企业法定代表人指定的参加贵州省第二类疫苗集中采购中标疫苗网上交易工作新的唯一合法责任人，被授权人系本企业人员，就本企业生产的中标疫苗（具体见中标疫苗汇总表）在贵州省第二类疫苗集中采购中标疫苗网上交易工作中进行信息变更。并在整个疫苗集中采购活动中，以本企业名义全权处理包括递交生产企业更

6、名资质材料（企业主体册和产品册）、确认变更相关信息、以更名后的生产企业名称参加与疾病预防机构签订中标疫苗购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务及委托配送等一切与之有关的事务，并保证所提供的信息变更的资质证明材料真实、合法、完整、有效，本企业自愿承担因CA丢失、密码泄漏、议价操作失误、被授权人非本企业人员、材料不真实、不按贵州省第二类疫苗集中采购中标疫苗网上交易工作要求等所造成的全部责任。本授权书于年月日签字生效，特此声明。授权期限为：签字之日起至本次二类疫苗集中采购周期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（

7、被授权人）。法定代表人签字和盖章联系电话（被授权人居民身份证复印件粘贴处）正面（法定代表人居民身份证复印件粘贴处）正面被授权人签字和盖章联系电话企业公章（被授权人居民身份证复印件粘贴处）反面（法定代表人居民身份证复印件粘贴处）反面附件1-1-5贵州省第二类疫苗集中采购中标疫苗汇总表生产企业名称（变更后）产品数个，第页，共页采购目录序号中标疫苗名称剂型规格包装单位包装数量包装材质最小制剂中标价(元）生产批件（进口药品注册证）通用名商品名批准文号有效期（****-**-**）说明：所有信息严格按《贵州省第二类疫苗集中采

8、购中标疫苗目录》的有关信息填报，且加盖企业公章。附件1-1-6此页提供变更后《营业执照》的正副本及变更记录页复印件（复印件请使用A4纸张且加盖企业公章）附件1-1-7此页提供变更后《组织机构代码证》的复印件（复印件请使用A4纸张且加盖企业公章，三证合一不需提供）附件1-1-8此页提供变更后《税务登记证》的复印件（复印件请使用A4纸张且加盖企业公