脱肛首次病程记录

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时间:2018-07-28

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1、XX年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:男,年龄:32岁,农民。因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”于X年X月X日16:50:10由门诊以“脱肛”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。病例特点:1、现病史:患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。未在院外诊治,今日为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“脱肛”收住院。入院症见:便时肛内肿物脱出,轻重程度不一,肛门坠胀,大便带血,神疲乏力,食欲不振,头晕耳鸣,腰膝酸软。患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,大便燥结。2、既往史:既往体健。否认高

2、血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查:T:36℃P:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突

3、无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏

4、动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过

5、水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌淡,苔薄白,脉细弱。4、专科情况:患者急性痛苦病容,肛门肿物脱出,色淡红,肛门呈散开状,之间发现肛门括约肌松弛,收缩力减弱。余未见特殊。5、辅助检查:血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。拟诊讨论:中医辨病辨证依据:患者因“便时肛内肿物脱出反复发作1周

6、。”当属祖国医学“脱肛”辨病范畴,中医认为本病患者的病因病机多因小儿气血未旺,老年人气血衰退,中气不足,妇女分娩用力耗气,气血亏损而成。中气不足,脾气不升而下陷,无以摄纳,故见肛门肿物脱出,肛门坠胀;中气不足,则疲乏无力;胃热炽盛,热盛津伤,故口渴,便秘。热扰心神,则烦躁易怒。火热上炎,故面红目赤。脾气亏虚,运化无力,则食欲不振;舌淡,苔薄白,脉细弱均为脾虚气陷之象。四诊合参,纵观舌、脉、症本病当属中医脱肛、脾虚气陷证辨病辨证范畴,病性属虚,病位在大肠,患者发病,来诊及时,预后可。西医诊断依据:1、患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。2、患者急性痛苦病

7、容,肛门肿物脱出,色淡红,肛门呈散开状,之间发现肛门括约肌松弛,收缩力减弱。3、血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。中医鉴别诊断:1、与裂痔鉴别:裂痔便时疼痛、出血、肛门脱出物不能回纳入肛门,为皮赘物长在肛裂底部,以此为鉴。2、与痔鉴别:痔Ⅱ、Ⅲ期便时脱出,黏膜覆于脱出物上,可自行还纳肛中,若纤维组织覆于其上时,需休息后还纳肛门中,脱出物基底大,以齿状线为界,上下分明,在肛门可见一个或几个脱出物,多不相连成片。常伴有便血症状,外形呈草莓状。故可鉴别。西医鉴别诊断:1、与环形痔鉴别:环形痔病史不同,该病容易出血,脱出物短,呈梅花瓣状,暗红色,痔块之间出现凹陷的正常

8、黏膜。直肠指诊,肛管括约

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