患者满意度调查表

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1、患者满意度调查表尊敬的患者朋友：欢迎您来到长安霄边医院就诊，感谢您对我院的信任，我们会竭诚为您服务。为了了解我院医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴近您的需求，为您营造一个“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”的就医环境，请您留下宝贵的意见及建议，请根据您亲身经历或感受，在您认为适宜的“□”内打“√”，谢谢合作！一、您对医院总的印象如何□满意□基本满意□不满意二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意□满意□基本满意□不满意三、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到，文明服务□是□否四、您在就诊时是否被医生拒绝过□是□否五、您对医生的服务态度

2、，工作责任心是否满意□是□否如果“不满意”，您对医生不满意的具体原因是________________________________六、您对护士的服务态度，工作责任心是否满意□是□否如果“不满意”，您对护士不满意的具体原因是：______________________________七、您对导诊人员的服务态度，工作责任心是否满意□满意□比较满意□一般□不太满意□不满意□未接触如果“不满意”，您对导诊人员不满意的具体原因是：_____________________________八、您对药房人员的服务态度，工作责任心是否满意□满意□比较满意□一般□不太满意□不满意如果“

3、不满意”，您对药房人员不满意的具体原因是：________________________________九、您对收费人员的服务态度，工作责任心是否满意□满意□比较满意□一般□不太满意□不满意如果“不满意”，您对收费人员不满意的具体原因是：______________________________十、您对化验、检验科室的的服务态度，工作责任心是否满意□满意□比较满意□一般□不太满意□不满意□未接触如果“不满意”，您对检验科不满意的具体原因是：__________________________________十一、您对检查科室（B超、放射）的服务态度，工作责任心是否满意□

4、满意□比较满意□一般□不太满意□不满意□未接触如果“不满意”，您对该科室不满意的具体原因是：________________________________十二、您对医院的治疗效果满意吗？□满意□比较满意□一般□不太满意□不满意十三、您认为医疗收费是否合理？□是□否请用文字简述您的具体意见或建议：签名：性别：□男□女年龄：2012年月日