医师重新执业注册申请审核表

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1、医师重新执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供重新申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用

2、近期二寸免冠正面半身照。9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。11、如填写内容较多，可另加附页。12、考核和培训机构意见一栏中须如实填写培训地点、起始具体时间、考核结果。并由培训机构负责人签字并加盖单位公章。11姓名性别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族学历所学系、专业通讯地址及邮政编码现从事职业专业技术职务任职资格联系电话身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别何时何地因

3、何种原因受过何种处罚或处分11个人工作经历时间单位技术职务证明人(按实际工作经历填写)上一次注册的时间、审批机构及执业证书编码注销注册的原因、时间重新申请执业注册的理由11拟执业机构名称及登记号拟执业机构地址邮政编码拟执业类别身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他需说明的问题（填写申请人对执业范围的要求）申请人签字：年月日11考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日11深圳市医师协会核准意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘

4、用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注11深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称执业范围拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名：（公章）年月日备注11广东省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号□

5、□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次／分脉搏次／分血压／mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他11外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项

6、体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：　　　填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日11贴身份证复印件（正反面）1111深圳市医师重新注册应提交的材料1.《医师重新执业注册申请审核表》(本人签名原件1份)；2.近期小二

7、寸免冠正面半身彩色照片2张；3.《医师资格证书》（复印件1份，验原件）；4.申请人身份证明(身份证或户口本，复印件1份，验原件)；5.深圳市内具有健康体检资格的，非申请人拟工作的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明(复印件1份，验原件)；6.深圳市医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料(复印件1份，验原件)；7.县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的经3至6个月培训的业务水平考核结果证明(原件1份)。8.非申请人本人办理注册事项的，须提交授权委托书（原件1份）、委托人身份证和被委托人身份证（复印件1份，验原件

8、）。11