临床科室记录本填写要求

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1、二甲创建临床科室记录本填写要求2013.8.临床科室必备记录本医疗质量管理与持续改进记录本临床路径管理记录本抗菌药物管理记录本科室业务学习、培训记录本临床危急值登记本（略）临床科室必备记录本术前讨论记录本患者出院随访记录本非计划再次手术管理制度手术部位标识不及时登记本一、医疗质量管理与持续改进记录本1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进工作计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质

2、量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。一、医疗质量管理与持续改进记录本1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控。一、医疗质量管理与持续改进记录本一、医疗质量管理与持续改进记录本2013年度科室质量与安全管理工作计划要求：把核心制度落实、科室质量检查薄弱点等作为质控重点年度工作计划（例）（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢

3、救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。一、医疗质量管理与持续改进记录本一月份：病历书写（例）二月份：三级查房制度落实、诊疗小组质量控制三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染控制与废弃物处理十二月份：手术质量与安全一、医疗质量管理与持续改进记录本四、业务学习、培训记录本科室业务学习与各类培训说明一、各科室要制定年度业务学

4、习和培训计划并严格落实，在岗人员参加“三基”培训覆盖率达100%。二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括：1．专业技术、业务类培训：包括三基三严项目和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目。非计划再次手术、高风险诊疗技术等）2．医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠纷防范、医疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危急值报告等：各种应急类培训：手术相关制度学习；各类应急培训（临时停电、网络故障、临时替换主刀医生、危急重病人的处理与抢救等）。四、业务学习、培训记录本3、其他综合类培训（1）．科室管理类培训：临床科室主任等管理人员能运用PDCA.

5、追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级分线管理、住院日超30天患者管理）、（2）．卫生法律法规培训。（3）、感染管理、传染病上报、手卫生、废弃物管理等。（4）、医德医风、科室理念、人文建设等。三、每项培训均要留有工作记录，包括培训课件、照片、培训人员签名、培训效果总结等等。四、科室每年度对本科室的业务学习与培训进行总结、成效分析，对不足之处分析原因并提出改进措施。2013年科室培训计划表（专业技术、业务类培训）每月至少一次2013年科室培训计划表（医疗质量与医疗安全管理培训）每两月至少一次2013年科室培训计划表（其他综合

6、类培训）每两月至少一次科室业务学习、各类培训记录本次学习、培训资料以本次学习培训的文本、ppt、现场照片等为主可以附在培训记录后面四、业务学习、培训记录本总结：科室季度业务学习与各类培训总结与改进措施六、术前讨论记录本术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，

7、手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。六、术前讨论记录本术前讨论制度四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。五、术前讨论应由主管医师按卫生部《病历书写规范》规定格式记录，签字后原件纳入病历保存，复印件每月上交质管科。术前讨论记录表八、非计划再次手术非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施