惠州市社会福利院老人入住申请表

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1、惠州市社会福利院老人入住申请表姓名性别出生年月照片（入院时贴上）文化程度政治面貌民族婚姻状况身份证号码原工作单位职务(职称)户口地详址家庭住址电话居住情况□独居　□与配偶同住　□与子女同住　□与孙辈同住兴趣爱好□棋牌□戏曲　□舞蹈　□唱歌□乐器　□阅览　□聊天宗教信仰□无神论□佛教　□基督教□其他（说明）健身内容□散步　□打拳　□保健操　□球类　□健身器□其它经济状况申请人退休金　　　　　　元；其它收入（说明）　　　　　　　元。□养老费由申请人承担　　□养老费由申请人和子女共同承担□养老费由子女承担　　□其它（说明）　家庭对老人进养老院月经济承受能力在　　　　　　　元以内。社保卡号家

2、庭主要成员姓名性别与老人关系家庭住址或工作单位联系电话—4—入院原因□生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾　□家庭住房困难　　□长者自愿既往病史□心血管系统　□消化系统　□呼吸系统　□泌尿系统　□神经系统□恶性肿瘤　　□其他（说明）行为能力□生活完全能自理　　□生活自理有点困难　□生活需要全护理功能障碍□肢体伤残　□精神障碍　　□视力障碍　　□听力障碍□咀嚼障碍自理能力□穿衣　□起床　□进餐　□上厕所　□洗澡　□家务　□购物　床位选择□单人间□双人间　　□三人间　　　有否特殊要求担保人（有权决定老人入住所有事项）姓名与老人关系工作单位家庭地址电话手机填表登记日期　　　　年　　　月　

3、　　日声明事项1、申请人申请入住惠州市社会福利院（下称福利院），同意按照福利院的入住指引进行评估、体检等，无论福利院是否批准申请人入住，由此产生的费用由申请人自行承担；如在此过程中发生的一切事故，均由申请人自行承担，与福利院无关。2、申请人同意以此登记表及其他所附资料作为申请入住的依据，申请人承诺提供的各项资料属实，如资料失实或虚假，申请人自愿承担相应的法律责任。3、申请人同意福利院收集、处理、应用及保留申请人的个人资料，无论福利院是否批准申请人的入住申，所提交的申请材料留存福利院，无需退回给申请人。4、申请人承诺，如福利院批准申请人的入住，申请人将遵守福利院的规章制度及相关规定，无

4、条件接受福利院的管理和服务，否则福利院有权单方解除、终止养老机构服务合同，并有权要求申请人即时搬出，如给福利院造成损失的，申请人予以赔偿。—4—5、本登记表自申请人签署时生效，具有独立法律效力，不受服务合同成立与否及效力状态变化的影响。6、申请人已阅上述内容，准确无误，申请人自愿承担由此产生的法律责任及后果。申请人：年月日担保人对上述内容及信息予以确认，同时对申请人上述声明事项承担连带保证责任。担保人：年　月日评估机构意见有无传染病有无精神病史盖章确定护理等级：现暂定为　　　　级护理院部意见业务部门意见签名领导审批签名确认床位：　　楼房床确认入住时间：　年月日—4—健康状况自我陈述书

5、申请入住老人姓名介绍人姓名（家属或单位）与老人关系老人身体状况介绍：老人病史介绍：老人服药介绍：特殊情况介绍：备注：1.自我陈述书由老人入住时家属（单位）填写，请介绍人应如实陈述，如有陈述虚假、不实、遗漏的，应承担相关经济责任及法律责任，且老人、介绍人不得向惠州市社会福利院主张任何赔偿或请求。如给惠州市社会福利院造成损失的，老人、介绍人应予以赔偿。2.上述陈述内容属实，老人、介绍人介绍的病史，为老人入住前所患疾病状况。介绍人（陈述人）签名：年　月　日—4—