室性早搏、室性心动过速的体表心电图定位诊断

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1、湖南中医药大学第一附属医院室性早搏、室性心动过速体表心电图定位诊断内容提要电轴知识简介室早、室速定位诊断临床意义室早分类体表心电图定位基本原则体表心电图定位技巧常见实例分析额面电轴既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时,电轴常常为左偏或在“无人区”。额面电轴越左偏，室速可能性越大。“V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断VT的联合指标（1969Rosenbaum）额面电轴室早、室速定位诊断临床意义室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部位具有重要临床意义：①起源于右室流出道和起源于左后分支处的室早、室速早搏多为特发性，射频消融术成功率高。②起源于束支及其分支的早搏诱发室速100~150bp

2、m之间，较少引起心源性晕厥。③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。④心梗时，通过定位可以确定室性早搏是否出现在梗塞周围，如果出现在梗塞周围为危险室早，易发生室内折返而诱发室性心动过速。室早分类根据起源部位分：1、室间隔早搏2、右束支性早搏3、右室肌性早搏4、左束支性早搏5、左前支性早搏6、左后支性早搏7、左室肌性早搏8、心室前壁早搏9、心室后壁早搏室间隔早搏心电图特征：①早搏形态与室上性QRS-T波形大同小异，QRS时间＜110ms。②基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心律等)并发的室早波形呈“正常化”。室间隔早搏心电图诊断：①基本心

3、律室内传导正常，室早波形与同导联室上性QRS-T波形基本相同。②基本心律有室内传导异常时下传的QRS宽大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。③提早的QRS之前无相关的心房波。④希氏束电图显示V波前无H波。心电图鉴别诊断：室间隔早搏与交接性早搏的鉴别见表2室间隔早搏室间隔早搏临床意义：①发生率低，仅占室早的1.12%。见于冠心病、心肌炎等。②对心功能影响小，即使是频发也多无明显症状。表2室间隔早搏与交接性早搏的鉴别鉴别要点室间隔早搏交接早1．异位QRS-T波形与窦性大致相同①与窦性相同②伴时相性室内差异传导者宽大畸形2．逆P-可无，如有则位于QRS之后，RP-＞200ms可有，P-位于Q

4、RS之前，P-R＜120ms,位于QRS之后，RP-＜200ms3．异位QRS-T易变形小大4．室性融合波可有少见右束支性早搏心电图特征：室早QRS-T呈典型的左束支传导阻滞图形：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。②Vl、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。④早搏起自右束支近端，QRS时间＜120ms，起自右束支远端，QRS时间≥120ms。右束支性早搏心电图诊断：①室早呈左束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。临床意义：①发生率占21.54%。②可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病患者。右束支性早搏右室肌性早

5、搏早搏起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。心电图特征：①室早类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面电轴正常或右偏。③Ⅱ、Ⅲ、avF导联R高大，V5、V6呈R型。④时间大于120ms。右室肌性早搏心电图诊断:①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室早电轴右偏或正常。心电图鉴别诊断：右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别见表3临床意义：最常见（占33.85%）。此形早搏在各年龄组中均有发生。右室肌性早搏（右室流出道）右室肌性早搏（右室流出道）右室流出道室早表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别鉴别要点右室肌性早搏右束支性早搏Ⅰ、aVL图形QS、Qr或rSRIIIIIaVFQRS振幅最大

6、较大QRS时间多≥140ms多在120~140ms之间室早额面电轴正常或右偏正常或左偏左束支性早搏早搏起自左束支主干：心电图特征：室早的形态呈右束支阻滞图形：①Vl呈rsR’、rR’或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间：≤120ms（激动起自左束支主干近端）＞120ms（激动起自左束支主干远端）④QRS之前无相关的P波。⑤额面QRS电轴正常。左束支性早搏心电图诊断：①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面室早电轴正常。鉴别诊断：左束支主干性早搏与分支性早搏鉴别列于表4临床意义：较少见（2.31%）左前分支性早搏早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对

7、侧分支阻滞图形。心电图特征：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈rsR’、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110o。心电图诊断：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。②额面电轴右偏≥110°，呈左后分支阻滞图形。左前分支性早搏临床意义：发生率占室早总数7.69%，可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗塞较多见