市政基础设施工程竣工预验收报告表格

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1、xx市市政基础设施工程质量保证资料核查记录工程名称施工单位单位工程子单位工程序号资料名称份数自查情况自查人份数核查情况核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、交桩、放线、复核记录3施工组织设计、施工方案及审批记录4原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告5成品、半成品出厂合格证及见证检测报告6施工试验报告及见证检测报告7地基承载力试验记录、桩基静载试验报告8基桩无损检测记录9混凝土标准养护、同条件养护试件试验记录及评定记录10桥梁的动、静载试验记录11桥梁工程竣工测量资料12沥青路面压实度、厚度及弯沉试验13无压力管道严密性能

2、试验记录14管道位置高程及管道变形测量及汇总15混凝土试块抗压强度试验汇总（排水工程）16混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总（排水工程）17顶管工程顶进记录18隐蔽工程检查验收记录19施工记录20工程质量事故及事故调查处理资料21分项、分部工程质量验收记录22新材料、新工艺施工记录23竣工图自查结论：施工项目负责人（签字、加盖执业印章）：（盖章）年月日核查结论：监理项目负责人（签字、加盖执业印章）：（盖章）年月日备注：如无问题检查结论应包含资料是否齐全，是否真实有效，是否满足施工技术文件管理规定，如有问题写明存在问题。x省市政基础设施工程竣工

3、预验收报告建设单位：工程名称：工程地点：工程范围：年月日一、工程概况工程名称工程地点工程规模结构类型规划许可证号施工许可证号开工日期竣工日期监督单位工期建设单位勘察单位资质证书设计单位施工图审查单位施工单位监理单位检测单位二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘查、设计、施工、监理等单位和替他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干专业组。1、验收组组长副组长组员2、专业组专业组组长组员外观组资料组实测组（二）验收程序1、建设单位主持验收会议；2、建设单位宣读验收方案；3、建设单位核查参加竣工验收人员资格及项目负责人到位情

4、况；4、建设、勘查、设计、施工、监理单位介绍工程履约情况和执行法律、法规和工程建设强制性标准情况；5、分组进行工程外观质量检查、实测实量检查和工程质量保证资料检查，并委托第三方检测机构对工程实体进行质量抽测；6、各专业验收组发表验收意见；7、验收组组长形成工程验收意见，宣布验收结论，五大责任主体代表在竣工预验收资料上签字。三、工程质量评定分部工程名称质量保证资料评定外观质量评定实测实量评定评定等级XX工程XX工程……四、验收（专业）组成员签字姓名工作单位职称职务签名五、工程竣工预验收结论竣工验收结论：竣工验收组长（签名）验收日期：年月日

5、施工单位：（公章）法人代表：项目经理（签字、加盖执业印章）：监理单位：（公章）法人代表：总监（签字、加盖执业印章）：勘查单位：（公章）法人代表：项目负责人：设计单位：（公章）法人代表：项目负责人：建设单位：（公章）法人代表：项目负责人：x高新区市政管理局：（盖章）项目负责人：HNSSZJDYB-38x市市政基础设施工程竣工验收联系单x市市政工程质量监督专业站：我单位建设的XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程已于XXXX年X月X日完工，现已具备竣工验收条件。拟于年月日，在组织勘察、设计、施工、监理单位进行竣工验收工作，特此通知，

6、请派人员监督验收工作！附：1、建设单位竣工验收方案；2、建设单位工程竣工验收条件审核表；3、建设单位工程竣工验收验收组成员审核表（附加盖公章的人员资格证书复印件）；4、施工单位竣工报告及工程质量施工总结；5、勘察单位质量检查报告；6、设计单位质量检查报告；7、监理单位质量评估报告；8、建设单位、施工单位签署的质量保修书；9、工程质量保证资料检查记录表；10、城建档案馆工程档案预验收合格证；11、工程质量永久性标牌照片。建设单位负责人：（单位公章）年月日x省工程竣工验收方案建设单位：年月日x省工程竣工验收方案一、工程概况本工程于年月日开工

7、，年月日完工，施工造价为万元。建设单位：勘察单位：设计单位：监理单位：施工单位：检测单位：二、验收依据1、施工图纸、设计变更通知单、工程洽商记录；2、《XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX》（XXX-XXXXXX）;3、《XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX》（XXXX-XXXXX）;4、《XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX》（XXXX-XXXXX）;5、《中华人民共和国建筑法》、国务院279号令《建设工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程验收规定（建质【2013】171号）》；6、招投标

8、文件、PPP投资建设合同、施工合同等。三、验收条件1、已完成设计和合同约定的工程各项内容。2、施工单位在工程完工后对工程质量进行了检查，确认工程质量符合国家有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合施工图设计