胸膜间皮瘤临床路径

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1、胸膜间皮瘤临床路径（2011年版）一、胸膜间皮瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胸膜间皮瘤（ICD–10：C45.0）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》（欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会，2010年）。1.有接触石棉或放疗的经历。2.临床表现：呈非特异性，可有呼吸困难、胸痛，或合并咳嗽、发热、乏力、体重减轻。晚期可出现吞咽困难、上腔静脉综合征、Horner’s综合征。3.体格检查：可有单侧肺叩诊浊音及呼吸音减弱或消失。4.实验室

2、检查：可见贫血、血小板数增多，血清间皮素相关蛋白（SMRP）升高。5.胸部X线显示胸腔积液，或见胸膜/壁包块。6.胸部增强CT显示胸腔积液或基于胸膜的肿块，伴或不伴小叶间隔增厚。7.胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查证实为胸膜间皮瘤。8.免疫组化检测排除其他转移性腺癌。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》（欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会，2010年）。根据分级及病人情况决定治疗方案，包括手术、放疗和/或化疗以及对症支持治疗：（1）IM

3、IGⅠ级者：心肺功能良好，可转外科手术治疗；心肺功能较差，可暂予支持治疗并观察进展。（2）IMIGⅡ-Ⅲ级者：心肺功能良好，可选择先行化疗再转外科手术治疗，术后放疗（如手术不能切除者，则行化疗）；或选择先行外科手术，再先后行化疗、放疗,心肺功能较差者，则行化疗。（3）IMIGIV级者则直接进行化疗。（四）标准住院日为14–20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：C45.0胸膜间皮瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入

4、路径。（六）入院后第1–3天（治疗前评价）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、输血前检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血清间皮素相关蛋白（SMRP）、癌胚抗原（CEA）；（3）心电图、心脏彩超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增强CT、PET–CT；（4）有胸腔积液时，行胸膜活检，送病理组织学检查；（5）若胸膜活检未能明确诊断，行胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查；（6）若胸膜活检未能明确诊断，胸部CT导向下经皮肺活检，病理组织学检查。2.根据患者病情可选择

5、：胸部MRI、纵隔镜。恶性胸膜间皮瘤的诊断应基于免疫组化检查。免疫组化检测包括核标志物（抗钙网膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗体）、膜标志物（抗上皮膜抗体EMA）。对于上皮样间皮瘤，可采用抗细胞角蛋白抗体（CK）5/6，抗D2–40或抗间皮素抗体等以及两种具有阴性诊断价值的标志物（抗Ber–EP4抗体，一种膜标志物；抗甲状腺转录因子1抗体，一种核标志物，或抗癌胚抗原单克隆抗体、抗B72–3抗体、抗MOC–31抗体、抗雌激素/孕酮抗体、抗EMA抗体、胞浆染色）以确认诊断。为了鉴别肉瘤样间皮瘤与鳞癌和移行细胞癌，推荐使用两

6、种广谱的抗角蛋白抗体和两种具有阴性预测价值的标志物（如抗CD34抗体和抗B细胞淋巴瘤2抗体标志物、抗结蛋白抗体、抗S100抗体）以明确诊断。3.评估心肺功能。（七）治疗方案与药物选择。首选化疗方案如下：培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天，顺铂75mg/m2静脉滴注第1天或卡铂AUC（曲线下面积）=5静脉滴注第1天，每间隔21天给药一次。次选化疗方案可选择以下其中一种：（1）健择1000mg/m2静脉点滴第1、8天,顺铂80–100mg/m2静脉点滴第1天，每间隔21天给药一次。（2）培美曲塞500mg/m2静脉滴

7、注第1天，每间隔21天给药一次。（3）长春瑞滨25mg/m2静脉滴注第1、8天,每间隔21天给药一次。（八）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、白细胞减少、肝肾功能损害及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.有行外科手术指征者，转入外科治疗路径。3.需行放射治疗，出院在门诊进行。二、胸膜间皮瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为胸膜间皮瘤（ICD–10：C45.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出

8、院日期：年月日标准住院日：14–20天时间住院第1天住院第2–4天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历及首次病程记录书写□开化验单及检查申请单□进行病情评估□需胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔镜等手术时向患者及家属交待病情、手术风险及术后注意事项□患者家属签署手术知情同意书□上级医师查房□完成入院检查□注意观察患者体温、咳嗽、痰量的情况□核查