心内科护理个案(1)

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1、实习生整体护理个案病人入院评估单日期：2013-10-28姓名洪淳康科别内科病区心内科床号+1住院号481115一、一般资料姓名洪淳康性别男年龄71职业其他民族汉婚姻已婚籍贯上海文化程度高中宗教信仰无联系地址龙漕路135弄3号1401室联系人洪宁康联系电话18016612440主管医生蒋云责任护士马丽艳收集资料时间2014-3-25病史供述人患者本人入院时间2014-3-25入院方式：步行医疗费支付形式医保入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：窦性心动过速，急性冠脉综合征，急性侧壁、广泛前壁ST段抬高型心肌梗死；高血

2、压病1级（极高危）；2型糖尿病；急性支气管炎主诉：反复胸闷、胸痛5月，加重一周。现病史：患者于入院5月前用力后突然心前区胸闷、胸痛，伴有冷汗，无明显心悸、气促，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无晕厥，无抽搐，至我院急诊：查心电图：窦性心律，广泛前壁、急性侧壁心肌梗死，于艾通立溶栓治疗，后行左右冠脉造影，均衡型，左前降支近端狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄，前降支植入支架，术后常规药物治疗，1周前患者胸闷及胸痛再发，为进一步治疗，收治入院。睡眠良好，精神正常，食欲良好，大便正常，体重无明显减轻。既往健康史

3、：一般健康状况：一般。传染病史：否认肝炎病史，否认结核病史，否认其他传染病史。预防接种史：不详。药物过敏史：有青霉素过敏史；否认其他药物过敏史；否认特殊食物过敏史，过敏临床表现：有冠脉CT后迟发型过敏反应。手术外伤史：患者1年前有肠息肉行肠镜手术切除，有PCI术史。输血史：否认。疾病史：2有高血压，详见现病史；有否认糖尿病，详见现病史；否认其他慢性疾病史。个人史：生于原籍，否认疫水毒物接触史。否认活禽接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。家庭健康史：家族遗传性疾病史：否认。父：不详；母

4、：不详；兄弟姐妹：无；子女：无。婚育史：已婚。生育史：育1子0女。一、生活状况及自理程度1、营养/代谢型态基本膳食：普食þ软食□半流质□流质□禁食□3餐／日量500克／日　近期体重变化：不明显　其它：糖尿病饮食，低盐低脂饮食。２.睡眠／休息形态睡眠：正常［√］　入睡困难［］　易醒［］　早醒［］　多梦［］　恶梦［］　失眠［］其它：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３．排泄形态排便：次数1性状成形其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　排尿：10次／天颜色黄色性状清亮量2000ML／日

5、其它：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4．健康感知/健康管理形态吸烟：无［］偶尔吸烟［］经常吸烟［］寻求促进健康的信息：无［√］有［］（　寻　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）5．活动/运动形态自理：全部［√］障碍［］（进食［］沐浴/卫生［］穿着/修饰［］如厕［］）活动能力：下床活动［√］坐椅子［］卧床［］（自行翻身［］/协助翻身［］）其它：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三,心理社会方面1．自我感知/自我概念形态情绪状态：镇静［］悲哀［］易激

6、动［］焦虑［√］恐惧［］孤独［］沮丧［］欣快［］敌意［］无反应［］心里感受：害羞［］负罪感［］无用感［］无能为力［］孤独［］无助感［］自我认定［√］2.角色/关系形态就业状态：固定职业［√］短期丧失劳动能力［］长期丧失劳动能力［］失业［］2角色问题：无［√］缺乏角色意识［］否认角色［］角色行为冲动［］社交：孤独感［］被遗弃感［］希望与更多的人交往［√］语言交流障碍［］不愿与人交往［］3.应付/应缴耐受形态住院顾虑：无［√］经济问题［］自理能力［］其它：　　　　　　　　　　　　　适应能力：能独立解决问题［］寻求别人的帮助［√

7、］依赖别人的帮助［］对现实的态度：正确面对现实［√］逃避现实［］推卸责任［］4.价值/信仰形态宗教信仰：无［√］有［］（　　　　　　　　　　　　　）四、护理体检（一）一般检查T　37℃　　P　65次/分R18　次/分　BP150/80mmHg　意识状态　清楚　　营养状态　　良好　　面容与表情　无病容，表情自如　　体位　自主四肢活动　　正常　脊柱　无畸形步态正常　　（二）其它相关检查及阳性体征本科检查：双下肢水肿，两肺叩诊呈清音，肺下界移动速度正常，位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肺下界移

8、动度8cm，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，语音共振对称，未闻及胸膜摩擦音。阳性体征：空腹葡萄糖8.2mmol/l，直接胆红素8.5umol//l。（三）重要的辅助检查结果3-25心超：左房增大，室间隔及左室前壁节段收缩活动稍减弱，主动脉瓣钙化，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减退，心包积液