金华市中心医院自主定价医疗服务项目价格申报表

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1、金华市中心医院自主定价医疗服务项目价格申报表申请科室（盖章）健康管理中心2015年9月8日项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位价格计价说明T0040001体检A套餐身高、体重、血压内科外科眼科耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规、体检生化（血糖、血脂四项、肝功能、肾功能、尿酸）B超：肝胆脾胰彩超放射：胸部正位片其他：常规心电图300元省标项目计价：232元原内、外眼科、耳鼻喉科、口腔科收费5元，现按普通号10元/人，50元。余下为早餐费、材料费、护理全程点位陪检。T0040002体检B套餐身高、体重、血压内科外科眼科耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大

2、常规、体检生化（血糖、血脂四项、肝功能、肾功能、尿酸）、糖化血红蛋白、肿瘤3项B超：肝胆脾胰彩超双肾输尿管膀胱前列腺彩超（男）子宫附件彩超（女）放射：胸部正位片其他：常规心电图500元省标项目计价：431元原内、外眼科、耳鼻喉科、口腔科收费5元，现按普通号10元/人，50元。余下为早餐费、材料费、护理全程点位陪检。T0040003体检C套餐身高、体重、血压内科外科眼科耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规、体检生化（血糖、血脂四项、肝功能、肾功能、尿酸）、糖化血红蛋白、肿瘤6项B超：肝胆脾胰彩超双侧甲状腺彩超双肾输尿管膀胱前列腺彩超（男）子宫附件彩超（

3、女）放射：肺部CT其他：常规心电图13碳呼气试验1000元省标项目计价：894元原内、外眼科、耳鼻喉科、口腔科收费5元，现按普通号10元/人，50元。余下为早餐费、材料费、护理全程点位陪检。T0040004体检D套餐身高、体重、血压内科外科眼科耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规、体检生化（血糖、血脂四项、肝功能、肾功能、尿酸）、甲状腺功能五项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、糖化血红蛋白、肿瘤8项B超：肝胆脾胰彩超双侧甲状腺彩超双肾输尿管膀胱前列腺彩超（男）子宫附件彩超（女）放射：肺部CT其他：常规心电图13碳呼气试验糖尿病早期风险评估脑血管

4、功能检测动脉硬化监测11500元省标项目计价：1399元原内、外眼科、耳鼻喉科、口腔科收费5元，现按普通号10元/人，50元。余下为早餐费、材料费、护理全程点位陪检。T0040005VIP体检A套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规生化全套（肝功能16项、血脂6项、肾功能、血糖、血尿酸、心肌酶谱、钾、钠、氯、钙、镁、磷等）、甲状腺功能五项（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、抗“O”类风湿因子、超敏C反应蛋白血沉、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、肿瘤10项B超：肝胆脾胰双肾彩超双侧甲状腺彩超双侧颈动

5、脉彩超输尿管前列腺膀胱彩超（男）子宫附件彩超（女）放射：肺部CT其他：常规心电图13碳呼气试验糖尿病早期风险评估脑血管功能检测动脉硬化监测骨密度检测2980元省标项目计价：1953元，营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程陪同，引导和代办有关服务。提供一年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导。T0040006VIP体检B套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科口腔科血、尿、大便三大常规生化全套（肝功能16项、血脂6项、肾功能、血糖、血尿酸、心肌酶谱、钾、钠、氯、钙、镁、磷等）、甲状腺功能五项（T3、T4、TSH

6、、FT3、FT4）、抗“O”类风湿因子、超敏C反应蛋白血沉、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、肿瘤10项B超：肝胆脾胰双肾彩超双侧甲状腺彩超双侧颈动脉彩超输尿管前列腺膀胱彩超（男）子宫附件彩超（女）放射：肺部CT3.0磁共振检查（头颅）其他：常规心电图13碳呼气试验糖尿病早期风险评估脑血管功能检测动脉硬化监测骨密度检测中医治未病3980元省标项目计价：2916元，营养早餐、材料费。由副高以上医师开展体检、护理人员全程陪同，引导和代办有关服务。提供一年内健康跟踪管理服务，定期的健康指导，并有偿提供预约名医门诊号、看病、检查、配药等一条龙特需服务。T0040

7、007VIP体检C套餐身高、体重、血压内科外科眼科（含裂隙灯、眼压、眼底）耳鼻喉科保健口腔（含洁牙）血、尿、粪三大常规生化全套（肝功能16项、血脂6项、肾功能、血糖、血尿酸、心肌酶谱、钾、钠、氯、钙、镁、磷等）、甲状腺全套（T3、T4、TSH、FT3、FT4、TG-AB、TPO）抗“O”类风湿因子超敏C反应蛋白血沉糖化血红蛋白尿微量白蛋白肿瘤12项B超：肝胆脾胰双肾彩超双侧甲状腺彩超双侧颈动脉彩超心脏彩超输尿管前列腺膀胱彩超（男）子宫附件彩超（女）放射：肺部CT3.0磁共振检查（头颅）3.0磁共振检查（颈椎或腰椎二选一）其他：常规心电图13碳呼气试

8、验糖尿病早期风险评估脑血管功能检测动脉硬化监测骨密度检测中医治未病5680元省标项目计价：4151元，营养早餐、材料费。由