硬膜外麻醉并发症探讨课件

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1、硬膜外麻醉相关并发症金华市中心医院麻醉科杜光生dgs6677@163.com13957991899一、病例患者、男、12岁，因急性阑尾炎急诊行阑尾切除术。入手术室开放静脉，给咪唑安定及氯胺酮后常规硬膜外穿刺，T11-12穿刺达硬膜外腔后回抽有血，放弃改T12-L1穿刺成功后回抽仍有血，遂放弃硬膜外麻醉改全身麻醉。穿刺过程中没有明显异感出现。手术过程顺利，术后清醒，双下肢能屈曲送回病房。术后3小时患者出现难忍受的触痛（痛觉过敏），值班麻醉医生给予地塞米松5mg及消炎镇痛药。术后第二天双膝关节以下触痛麻木，肌力三-

2、四级，增加弥可保静滴及维生素B族。术后第四天触痛没有明显好转。即赴上级医院进一步检查：肌电图检查未见明显异常颈椎MRI考虑脱髓鞘样改变、腰椎胸椎MRI平扫未见明显异常。即请上级专家会诊指导，改强的松口服递减量9天，弥可保静推治疗，余维持原治疗。病人的症状和麻醉相关吗？发生的可能原因？病人预后？需要回答？病人治疗结果术后一周：触痛明显减轻，仅左小腿外侧小片触痛，能下床但站立不久。术后两周：走路平稳但上下楼梯有困难。术后三周：恢复基本正常。谢谢!二、硬膜外麻醉神经并发症为什么集中在下腰段？（一）相关解剖学1、脊髓

3、的血供：①脊髓动脉:脊髓前动脉供血于脊髓前2/3区域后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。脊髓前动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉消失。而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条最粗者为大根动脉，它从胸6～腰3的左侧进入椎间孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由该动脉供应，在左侧椎旁

4、做广泛剥离术时可能损伤该动脉。脊髓前动脉脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓前动脉脊髓动脉血供图②脊髓静脉静脉回流包括脊髓前、后静脉丛系，通过奇静脉与上腔静脉与体静脉之间的连接临床意义：下腔静脉部分梗阻时，可致硬膜外静脉淤血，使有效容积减少如：怀孕、肝硬化，（容积减少、吸收面积增加）椎内静脉丛后组神经根管静脉丛椎内静脉丛前组椎内静脉丛后组神经根管静脉丛椎内静脉丛前组椎体静脉椎管静脉丛椎管内静脉丛2、脊髓与椎体的对应关系脊髓腰膨大：由Ｔ１２，Ｌ１～５及Ｓ１～２等８节脊髓组成正对Ｔ１０～Ｌ２椎体膨大最粗处相当于Ｔ１２椎体的下缘

5、，此处与Ｓ１～５脊髓相对应因此在Ｔ１２～Ｌ１部位穿刺有损伤Ｔ１２～Ｓ３脊髓和脊神经根可能．3、脊柱的应用解剖:正常腰椎呈生理性前凸，前凸的顶点位于第三腰椎L3为5个腰椎体的活动中心，成为腰椎前屈、后伸、左右旋转活动的枢纽。L3横突最长次为L2、L4横突L1和S5腰椎的横突最短，并向后方倾斜。腰部8块肌肉附着与L3横突，8块肌肉分为2层。臀上皮神经自L1～3椎间孔发出。穿出横突间韧带骨纤维孔之后，走行于L1～3横突的背面，并紧贴骨膜，经达横突间沟。穿过起始于横突的肌肉至背侧。当附着于横突的肌纤维组织因损伤产生粘连

6、及瘢痕时，神经可受到嵌压产生疼痛。（二）脊麻与硬膜外麻醉的并发症发生率Dawkins曾报告：硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪0.1%，永久性瘫痪0.02%，Elsen报告瘫痪0.15%,感觉异常0.25%。Auroy等（1997）71，053例脊麻与硬膜外麻醉的并发症进行了前瞻性临床研究：发生心跳骤停29例，发生于脊麻26例发生于硬膜外麻醉3例。发生神经并发症（根性病变、马尾综合症、瘫痪）34例发生率为0.047%。1、脊髓前动脉栓塞２、操作损伤　３、脊髓压迫：血肿；脓肿４、粘连性蛛网膜炎三、脊髓、脊神经损伤的

7、4个主要原因：1、脊髓前动脉综合症脊髓的血液是由前、后动脉供应，（Aadamkiewicz动脉起源于左侧Ｔ８～Ｌ３椎间孔）脊髓前动脉栓塞可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累，故表现以运动功能障碍为主的神经症状．诱发因素有：严重的低血压，钳夹主动脉，局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。镇痛泵中持续使用吗啡也是一个危险因素。后脊髓动脉发生病变，则表现为感觉障碍，往往表现深感觉丧失，而痛觉，温觉存在，皮肤与腱反射消失。1、脊髓前动脉栓塞２、操作损伤３、脊髓压迫：血肿；脓肿

8、４、粘连性蛛网膜炎脊神经损伤的4个主要原因：选择与困惑？（1）神经根损伤：（2）脊髓损伤（3）马尾综合症（caudaequinasyndromeCES）：（4）脊髓圆锥损伤（5）短暂神经症状(transientneurologysymptomTNS)（6）软组织损伤2、操作损伤：（1）神经根损伤与（2）脊髓损伤的鉴别点:①、神经根损伤当时有触电感或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意