知法、懂法、守法(中国病案)

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1、知法、懂法、守法，管好病案，用好病案1深圳市人民医院信息科赵卉生摘要：近年来，随着使用病案的人员大幅增加，有关病案管理的法律法规纷纷出台，对病案的书写、保管与使用、复印与复制以及病案的保存期限等方面作出了较为明确的规定。病案管理人员有必要充分了解病案管理相关法律、法规，在法律的指导下开展工作，既满足服务对象的需要，又有效地保护自己。强化法制观念，加强病案各环节管理，防止病案损坏、缺漏、丢失或被篡改，保证病案的安全和病案信息的真实。合理使用病案，保护患者隐私。加强法律宣讲，强化法制观念。不断学习，提高人员素质，将知法、懂法与守法紧密结合起来，自觉保护病案的原始性

2、、真实性和可靠性，使病案管理在法律的监督下，制度更加健全，管理更加科学化与规范化。关键词：病案管理法律法规近年来，随着医学科学的发展和人们对身体健康的重视加深，医疗保健机构有机会接待更多的就诊与保健人士。病案，作为医务人员记录患者病情与整个诊疗过程的原始凭据，在患者再就医、医教研与医院管理、法律凭据、社会与医疗保险、医疗信息网络支持与交流等方面都扮演着重要的角色。11随着我国法制的进一步健全，涉及到病案方面的法律法规纷纷出台。1998年我国的《执业医师法》对医师书写和处理医学文书及有关资料己有所规定。2002年4月出台、9月实施的《医疗事故处理条例》中，列举了

3、医疗事故技术鉴定所需病案材料，提出了在医疗侵权诉讼中，被告医疗机构举不出证据就败诉的“举证责任倒置”方式，并明确指出患者有权复印或复制病历等相关资料。2002年8月随之出台的《医疗机构病历管理规定》，对病案管理的有关问题作出了较为详尽的规定。病案管理部门从过去的“深闺院落”骤然成为被社会公众普遍关注的部门，使用与复印病案的人数剧增。以我院为例，2001年与2002年病案使用情况如下：2001——2002年病案使用类别构成表年度使用总数(份)医疗、科教研(份)外来查阅总数(份)法律依据医疗保险其它2001年140651265914065211621922002年

4、15296127852511531597861从表中可看见，2002年病案使用总数比上年的增加主要体现为外来人员使用病案的大幅度增加，人数增长了1105人，比率增长了78.59%，其中大份额的增长是患者、家属及其他人员查阅、使用个人病案，增长比率为上年同类项的448.44%，商业保险机构来查阅、核实投保人的病案资料人数也有较大幅度的增长。11使用病案人员的大幅度增加，对病案管理工作人员来说一项很大的挑战。除了每天要为本院医务人员供应大量的医疗、教学与科研病历，还要接待人数众多且情况复杂的来宾来访。而我国的相关法律法规又对病案管理人员的有关工作职责作出了一些明确

5、的规定。怎样能够在遵循法律法规的前提下，忙而不乱、有条不紊地开展工作，既满足服务对象的需要，又能有效地保护自己，这是一个值得深思的问题。现就工作中的有关经验与体会分述如下，供广大病案管理同行们共同商榷。一、充分了解病案管理相关法律、法规，在法律的指导下开展工作。在一系列相关的法律、法规中，对病案的书写、保管与使用，病案的复印与复制，以及病案的保存期限等方面已作出了较为明确的规定。《医疗事故处理条例》中规定：医疗机构没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的，或者不按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的，或者不按照条例的规定封存、保

6、管和启封病历资料和实物的，以及涂改、伪造、隐惹、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他责任人员已发给予行政处分或者纪律处分。病案管理部门及相关工作人员应对此有充分的了解，一方面在法律的指导下开展工作，另一方面也增加自我保护意识，避免由于不知法、不懂法而导致不良的后果，给自己和工作带来不必要的麻烦。1．病案保管的有关规定：11《医疗机构病案管理规定》第三至五条规定，医疗机构应建立病历管理制度，并设专门部门或人员负责保存与管理本机构病案；严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历。在患者的诊疗过程中，由于医务人员的诊疗

7、水平、责任心、医疗经验、患者不懂医等情况可能导致患者对医疗不满而发生纠纷，病案作为原始和真实的医疗凭证，常常被用于医疗纠纷调解和医疗事故鉴定。2002年4月《关于民事诉讼的证据的若干规定》指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”病案是举证的主要依据。如果对病案管理不善，导致病案丢失、毁损等情况，一旦患者起诉医院或医生，医院无法提供相应的无过失举证病案资料，医院会因为管理过失导致证据遗失而败诉。2．病案使用的有关规定：病案记载了患者的私人信息，是患者与医务人员之间为医治疾病进行秘密交流的产物；

8、同时也是医疗机构为患者服务的集体财产，