医疗机构校验申请表

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1、绍市医校□□□□□附表四医疗机构校验申请表机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构名称：　　开业时间：年月所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它　　　　　（6）股份制（7）股份合作制（）主管单位名称：服务对象：（1）社会（2）内部（）地　　　　址：　　　　　　　　　　　　　　联系电话：法定代表人姓名：性别：出生年月：专业：职务：职称：最高学历：主要负责人姓名：性别：出生年月：专业：职务：职称：最高学历：占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资

2、金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式：门诊（）巡诊（）其它（）床位数：牙科诊椅数：机构类别：（30）社区卫生服务站（33）综合门诊部（43）普通诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（54）村卫生室业务科室：是否开展输液：是（）否（）性质：（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性（）注册资金金额、投资渠道来源和性质收支结余去向或分配方式诊疗科目普通仪器设备情况备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。医疗机构校验申请表现执业人员情况姓名

3、性别年龄学历持执业证名称执业范围执业证书号年度门诊人次平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）：医疗机构申请校验意见法人或主要负责人：　　　　　　　　　年　　月　　日设置单位申请校验意见（盖章）　　　年　　月　　日镇（街）医管会（盖章）年　　月　　日卫生行政部门审核意见校验日期：200年月日校验结果：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：经办人签名：校验机关（章）：主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：200年月日附件五：2006年度医疗机构校验名单一、市级医疗机构及延伸机构绍兴市人民医院绍兴市第六人民医院绍兴市人民

4、医院鉴湖分院绍兴市第七人民医院市人民医院鉴湖分院城南诊所绍兴市七院快阁苑社区卫生服务站市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍兴市七院社会福利中心医务室绍市医鉴湖分院托普医务室绍兴文理学院医学院附属医院绍兴一中袍江分校医务室医学院附属医院八字桥社区卫生服务站绍兴市妇保院绍兴博爱医院绍兴市中医院绍兴市咸亨医院绍兴市中医院鲁迅路门诊部绍兴市牙防院绍兴市疾病预防控制中心门诊部二、马山辖区医疗机构绍兴市马山人民医院马山镇储墅村卫生室马山镇豆姜社区卫生服务站马山镇宋家娄村卫生室马山镇东方都市社区卫生服务站马山镇丁墟村卫生室马山镇

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