大连高新区科技创新券

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1、项目编号：大连高新区科技创新券申请书申请单位：（盖章）项目名称：技术领域：大连高新区科技创新局制-4-一、企业基本情况企业名称组织机构代码（统一社会信用代码）注册时间通讯地址注册资本（万元）企业认定情况企业负责人联系电话（座机）E-mail（手机）联系人姓名联系电话（座机）E-mail（手机）企业人员情况企业职工总数人其中本科以上人员数量人研发人员数量人高级职称人中级职称人留学人员人企业近三年财务状况时间指标XXXX年XXXX年XXXX年时间指标XXXX年XXXX年XXXX年总资产（万元）缴税总额（万元

2、）销售收入（万元）研发投入（万元）净利润（万元）////企业科技创新情况拥有知识产权数量（项）发明专利实用新型软件著作权PCT专利其他企业目前在研科技项目情况（可增加行）项目名称项目来源企业获批国家、省、市级研发机构情况（可增加行）研发机构名称批准单位批准时间-4-获得各级财政资金立项支持项目情况（可增加行）项目名称立项部门立项年份立项额度是否验收二、申请创新券项目情况项目名称项目负责人联系电话（座机）E-mail（手机）项目起止时间年月至年月项目现处阶段产学研合作单位合作方式*项目简介（限100字）技

3、术创新点摘要（限100字）研发团队情况（限100字）预期目标（限100字）-4-资金使用计划计划总投资万元，其中：已完成投资万元本年度计划投资额：万元申请创新券资金额度：万元本年度计划投入资金使用方向创新券资金使用方向三、审核情况区科技创新局审核意见□同意立项立项额度：万元□不同意立项大连高新区科技创新局（盖章）年月日区财政局审核意见大连高新区财政局（盖章）年月日注：*“合作方式”包括技术转让、技术服务、联合研发、平台共建等。-4-附件：1、企业营业执照副本、税务登记证副本、组织机构代码证复印件（“三证

4、合一”后注册企业可提供营业执照复印件），加盖公章。2、项目研发计划（按照提纲编写）。3、上年度企业财务报表（资产负债表、现金流量表、利润表，加盖公章）。4、说明项目情况的材料（包括：项目相关的知识产权证书复印件、取得的前期成果、购置的设备明细等）。5、其他需要提供的证明材料（包括高企证书、技术先进型企业证书、质量认证证书等企业资质材料，经认定的研发机构批文，获得政府资金扶持的立项文件，企业获得的荣誉等）。-4-