急诊危重病人识别策略方法

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1、怎样识别危重病人？正确识别危重病人的重要性危重病情正确的识别与判断是临床护理首要工作护士应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中、危程度对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知。提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。正确识别危重病人的重要性国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫。院内急救小组：经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。24小时值班，负责全院的急救任务。国外呼叫院内抢救小组的指标一、气道：气道阻塞，呼吸窘迫二、呼吸：呼吸频率>30次/分或<6次/分；氧饱和度<90%；不能说话三、循环：血压<90mmHg,心率>130次/分，四、神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐

2、；五、其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；正确识别危重病人大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克。另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，护士应加深认识。识别危重症—临床表现＋评分临床工作中的三条界限即死与非即死致命与非致命器质性与功能性濒死指征最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断指征血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；瞳孔散大、居中及对光反应消失。致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；说话不能血压：低血压体温：不升（<35℃）或超高热（

3、>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%时器质性与功能性头痛功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐。功能性与器质性容易混淆的五个问题昏迷与癔病感冒与非感冒胃痛与非胃痛白粘与泡沫痰瘀斑与紫癜、过敏判断危重病的指征意识障碍及精神症状呼吸异常休克抽搐腹胀脑干征兆—眩晕血液病危象烦躁不安与呻吟不息序贯性脏器功能衰竭其他呼吸——第一生命指征由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约100m2，有大量毛细血管

4、，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征肺是全身最大的静脉滤器2/3危重病人有呼吸异常。全身性炎症反应综合症的4项条件体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、WBC>1.2×109符合全身性炎症反应标准的病例数体温脉搏呼吸白细胞轻症组4  2  0  0危重组5  7  7  5死亡组12  19  24  6合计21  28  31  11“呼吸急促者要死人”呼吸异常呼吸困难呼吸窘迫呼吸急促呼吸节律异常呼吸异常极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。危重表现端坐呼吸，紫

5、绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。呼吸异常最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他脉搏氧饱和度的临床意义脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%<4070%极低氧饱和度（<70%）－濒死氧合指数氧合指数=PaO2/FiO2急性肺损伤＜300ARDS＜150在吸氧情况下，氧饱和度

6、最好在95%以上(COPD除外）意识障碍诊断学:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷国外:意识水平下降、意识混乱意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人意识障碍有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。病因大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高颈部：甲状腺↑↓，垂体↓、肾上腺↓胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱药物或戒断、酒精或戒断任何病人出现意识障碍，提示病情危重烦躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心力衰竭颅内压

7、增高濒死前征兆全面检查，查明原因生命体征、血气、SpO2可用适量镇静剂(不可盲目使用）休克是常见危重急症，应随时注意识别。表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度