重症医学资质培训-创伤救治

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1、创伤后机体反应及生命支持---多发创伤病人的救治四川大学华西医院康焰目的要求掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。熟悉常用创伤评分方法。掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。2病例男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后10+天”入院。当地医院诊断：行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科。予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管插管后转入ICU。①挤压综合征②右小腿挤压伤坏死③双臀部皮肤坏死④左足、大腿皮肤坏死⑤急性肾功能衰竭⑥肝

2、功损害查体T：39℃，P：136次/分，R：26次/分，BP164/88mmHg神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-）专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物。入院时入院后三天入院后三天血气PH7.41PO262↓FiO260%PCO232↓生化白蛋白17.3g/L↓总胆红素66umol/L↑血尿素氮24.91mmol/L↑血肌酐464.6umol/L↑血糖14mmol/L↑肌酸激酶5100IU/L↑甘油三脂2.5mmol/L↑胆固醇5.4mmol/L↑血钠130

3、mmol/L↓血钾5.1mmol/L↑血常规白细胞13.44×109/L↑中性粒93.5%↑血小板70×109/L↓血红蛋白89g/L↓实验室与影像人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。创伤创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤创伤后应激反应神经-体液反应创伤刺激传入中枢交感肾上

4、腺髓质系统兴奋各种应激激素释放产生各种生理效应HPA轴兴奋创伤后机体的病理生理变化创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应第一期:“退潮期”（ebbphase）或称休克期生命活动受到抑制,持续数小时到1-2日第二期:“涨潮期”(flowphase)或称高代谢期生命活动的复苏创伤后代谢的变化创伤后机体的病理生理变化创伤后代谢的变化-(糖代谢)血糖增高糖异生增强肝糖原和肌糖原分解转化为葡萄糖机体摄取利用葡萄糖的能力下降胰岛素抵抗创伤后代谢的变化-(脂代谢)脂肪氧化供能增加脂血症体重下降脂肪分解碳水化合物的呼吸商=1.0脂肪的呼吸商=0.7健康人的呼吸商=0.83重症创伤患者的呼吸商=0.7

5、创伤后代谢的变化-(蛋白质代谢)体重减轻肌肉丢失丙氨酸↑（葡萄糖前体）谷氨酰胺↑（谷胱甘肽前体）蛋白质分解（肌肉蛋白为主）伤口愈合减慢恢复期延长供能维持免疫细胞及肠细胞功能出汗呼吸频率↑摄入不足、丢失↑发热补液水分丢失钠离子重分布机体代谢↑内生水↑ALD↑ADH↑水钠储留低钠血症创伤后代谢的变化-(水电解质代谢)创伤后代谢的变化-(水电解质代谢)高钾血症组织细胞破坏血肿吸收K+细胞外转移肾功能衰竭酸中毒创伤后代谢的变化-(维生素代谢)抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少需补充维生素伤口愈合需维生素A凝血酶原的生成需维生素K皮质醇合成需维生素C创伤代谢、修复需维生素B、C创伤后应激！

6、白蛋白17.3g/L↓血糖14mmol/L↑血钠130mmol/L↓血钾5.1mmol/L-总胆红素66umol/L↑血肌酐464.6umol/L↑血尿素氮24.91mmol/L↑甘油三脂2.5mmol/L↑胆固醇5.4mmol/L↑患者的生化改变创伤后脏器功能改变-(循环系统)神经体液调节休克未纠正代偿维持循环稳定早期：失血失液心脏损伤低血容量晚期：心泵衰竭心律失常感染性休克心率加快外周血管收缩间质外液回渗水排出减少创伤致中枢及周围循环障碍创伤后脏器功能改变-(呼吸系统)各种损伤因子肺毛细血管通透性↑肺泡上皮和血管内皮细胞的损害肺水肿肺泡表面活性物质↓肺顺应性↓肺不张ARDS

7、创伤后脏器功能改变-(胃肠道)应激性溃疡胃肠血管收缩胃肠黏膜缺血交感肾上腺髓质系统兴奋胃肠黏膜上皮细胞损害胃肠功能障碍粘膜屏障破坏细菌移位创伤后脏器功能改变-(肝脏)肝功改变SIRS缺血与再灌注损伤直接损伤感染间接损伤其他损伤药物输血肝脏基础疾病创伤后脏器功能改变-(泌尿系统)急性肾功能衰竭创伤性休克肾素和血管紧张素肾缺血肾小球前动脉收缩肾间质水肿滤液返流扩散小管坏死交感兴奋创伤后脏器功能改变-(血液系统)外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期数目可减少，4-5日后数量可达伤前1.5倍严重