仅供赛事官员填写

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1、仅供赛事官员填写收件日期接受日期比赛号码广西体育中心《城市周末赛道》汽车赛报名表2012年1月14日—1月15日请用清晰字迹填写车队名称身份报名者车手姓名照片照片性别血型出生日期籍贯健康状况证件号码□身份证□回乡证□护照□身份证□回乡证□护照驾驶证号码工作单位通讯地址邮政编码：邮政编码：联系人固定电话移动电话传真电子邮箱车辆交强险保单号：期限：保单号：期限：第三者保单号：期限：保单号：期限：参赛车辆资料：厂牌型号发动机号码底盘号码行驶证号发动机排量出厂年份轮胎厂牌车身颜色涡轮增压有无请阅读背面的声明并签名，内容填写不全报

2、名无效。报名费用：▲允许不接受组委会广告（比赛号码贴和比赛LOGO除外）：报名费：人民币3500元/队（每队含三名车手报名费、一块场地广告、一个用于形象宣传的维修区帐篷）报名地址：在线报名和报名表下载：www.tj4X4.com邮寄报名地址：广西南宁市五象大道广西体育中心D—018号邮编：530000联系人：许媛姗赵荧电话：0771—4736994、18077029053传真：0771—4736994电子信箱：tj4x4@sina.cn付款：请所有车队、车手务必按此账号地址汇出相关的报名费用：银行电汇收款行:交行南宁东葛

3、西支行收款行:交行南宁东葛西支行收款人:广西天界汽车摩托车运动俱乐部收款行:交行南宁东葛西支行银行帐号:451060701018160028937银行帐号:6222600760007355362请将填写完备的表格寄交并附上：(1)报名款项及汇款单凭证复印件；(2)每一申请人的身份证和驾驶执照(赛员和车队成员)的扉页照片复印件；(3)每位参赛者(赛员和车队成员)的3张一寸照片，请在背面写上姓名。·请详细阅读组织者要求报名参赛人员必须签署的如下声明，签字后立即生效。声明我已阅读过本赛事发布的规则，我已详细阅读了广西体育中心《

4、城市周末赛道》汽车赛的相关规则，并同意接受规则以及中国汽车运动联合会颁布的其他规定和国际汽联《运动总则》的约束。倘若此报名被组织者接受并获准参加比赛，本人在参加广西体育中心《城市周末赛道》汽车赛时，同意在比赛过程中及在退出比赛后，如发生本人，我方赛手，车组人员，工作人员和乘客的死亡、受伤或财产的损失情况时，由本人自己负责，不会强调任何原因而向本次赛事的组织者、承办者、赛事组委会、赞助商、赛事组委会任命的官员、服务人员、代表、代理机构，以及参与组织、赞助本次赛事有关的任何军队、地方机构、全体员工、任何公司、个人和任何有关团

5、体及有关人员采取追究、索赔等行为。尤其在进入赛段的比赛中，上述保证将扩展到任何其他参赛者、服务人员及代理机构。我声明赛员具备比赛要求的能力，赛车和装备符合赛事要求。我按照规则规定附上报名费并已按照规则的要求办理了有效的人身意外伤害和医疗保险。我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额。我同意如果赛员患有慢性、急性或其他影响其正常控制赛车的疾病或伤残，不报名参加比赛。我作为报名者声明按照国际汽联《运动总则》第123条款的规定，我应该为我车手、维修人员、乘客及随行人员的一切行为和过失负责。我声明此报名表所填内容

6、都经我核实，情况属实。车手签名：日期：报名者签名：日期：广西体育中心《城市周末赛道》汽车赛2012年1月14日—1月15日队赛报名表车队名称联系人移动电话电子邮箱联系地址邮政编码：电话传真车队赞助商注意事项：（1）资格：按《国内汽车拉力赛规则》规定，“俱乐部杯”、“汽车经销商车队杯”赛为队赛；（2）队赛报名截止日期为：2012年1月11日俱乐部杯□汽车经销商车队杯□俱乐部杯□汽车经销商车队杯□车手厂牌比赛号码车手厂牌比赛号码所报队赛类别报名者签名所报队赛类别报名者签名报名者签名:日期: