广东家庭经济困难学生认定申请表

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1、广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别（专业）院（系）宿舍学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇□农村家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数1.建档立卡户□是□否2.特困供养人员□是□否3.城乡最低生活保障户□是□否4.特困职工子女□是□否5.城镇低收入困难家庭□是□否6.孤儿□是□否7.父母一方抚养□是□否8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否健康状况1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：残疾等级：□一级□二级□三级□四级家庭信息户籍地址省（自治区）市县（市、区）

2、镇（街道）（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）住房情况□自有□租赁□其他:购车情况□无车□小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况第3页共3页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型：。学生已获资助情况：。（如无以下情形，只需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资

3、料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日学生户籍所在地村委会（居委会）意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日学生户籍所在地乡（镇）或街道意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日乡（镇）或街道信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是

4、否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。第3页共3页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。（如无以下情形，只需

5、填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。其他情况：（时间、人员）。广东省家庭经济困难学生认定申请表影响家庭经济状况有关信息栏填写说明第3页共3页