佛山市禅城区拆除工程安全监督登记表

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1、佛山市禅城区拆除工程安全监督登记表监督登记号：20C—登记日期：年月日工程名称工程地点结构类型及层数建筑面积(规模)m2原用途已使用时间合同造价（万元）合同开工/竣工日期/本次报监登记（选中打∨)建筑物框架（剪）结构砖混结构砖木结构混凝土楼面砖瓦屋面钢架屋面构筑物桥梁码头给排水工程燃气通风与空调工程网架其它建设单位名称（盖章）施工单位名称（盖章）单位地址单位地址项目负责人电话企业安全负责人电话监理单位名称企业技术负责人电话单位地址项目经理电话总监电话专职安全员及证号提供的资料1.施工单位资质证书及复印件；2.施工、监理中标通知书及合同；3.拟拆除建筑物、构筑物情况说明，及拆除工程涉及范围内

2、的地上、地下设施及管线分布情况，及可能危及毗邻建筑与过往车辆行人安全的说明；4.经审批的施工组织设计（含堆放、清除废弃物及防尘防噪音措施）；5.项目安全管理机构框架图；6.项目经理证书、安全员管理手册；7.安全事故应急救援预案；8.推倒拆除法和爆破拆除法时,提交专项安全技术措施或公安批准文件(有效复印件)；9.其他相关资料（根据工程特点补充上交）。安监站审核意见经办人：报监批复日期：年月日说明1.本表一式四份，经安监站签署意见后，分别由建设、监理、施工各执一份，监督站存留一份。2.提供的资料应用A4纸装订整齐，并附于本表后。3.咨询电话：0757-83280846（季华路行政服务中心报监窗

3、口）