全国老年人口健康状况调查65岁及以上老人问卷（2008）

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1、许可证号：国统涉外证字第0017号批准机关：国家统计局批准文号：国统涉外审字[2008]0004号本调查属于自愿性访问全国老年人口健康状况调查65岁及以上老人问卷（2008）关于被访者个人信息保密的保证：我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密。您的姓名和地址记录仅用于今后随访联系之用。输入电脑的调查数据文件将不包括任何个人的姓名和地址。因此，任何人也不可能从电脑调查数据文件中辨识任何被访者。所有问卷将封存在资料仓库中。被访老人编码□□□□□□□□省（市）编码□□县（区）编码□□□□被访老人姓名：________________被

2、访老人现住址：_________省__________市____________县/区__________乡/街道（村，组）门牌号码________________________________________________________现邮政编码：□□□□□□联系电话：____________________联系人：____________________访问日期访问时间月日开始结束□□□□访问员____________________月_______日省一审_________________月______日省二审_____

3、_______________月_______日省复核_________________月______日北京一审__________________月_______日北京复核_______________月______日26知情同意书亲爱的:我们诚邀您参加作为全国老年人口健康状况调查一部分的“若干典型地区健康长寿影响因素调查研究”。这一调查研究项目旨在综合交叉研究健康长寿影响因素相互作用与保障机制，由北京大学联合中国疾病预防控制中心与中科院等有关单位学者组成的联合攻关团队开展，并委托中国疾病预防控制中心组织实施入户访谈和健康体检。本

4、项研究的目的在于更好地理解影响人类健康长寿的社会、行为、环境与生物学因素，为科学研究、老龄工作与卫生健康政策提供信息依据。如果您同意参加本研究，调查员将询问您关于家庭结构、婚姻、日常生活自理能力、生活习惯、社会活动、疾病与健康的状况等。访谈将持续1.0-1.5小时左右。如果您不能接受访谈，您可以让您的配偶、孩子或其他亲属代表您回答。如果您同意，我们将请医生或护士为您进行包括主要躯体功能测试的基本健康体检。在体检过程中，如果您同意，医生或护士将从您的手臂静脉中抽取5毫升血液。与手臂静脉抽血相关的风险包括抽血时的局部不适感和/或抽血后的

5、局部瘀青，不过这些对您的健康都不会有负面影响。感染、出血过多、凝血或晕厥也是有可能发生的不良事件，但是极为罕见。一旦发生这种罕见事件，医生或护士会立即给予您必要且有效的医疗处理。如果您不同意从您的手臂静脉中抽取血液，我们邀请您考虑是否愿意提供一份唾液，您只需先抿嘴转舌自然漱口半分钟，然后将唾液吐入采集盒中，与盒中试剂混合，关闭盒盖即可。如果您同意，医生或护士将请您帮助采集您的10毫升尿样。血样（或唾液）和尿样将用作常规健康指标检测以及遗传与健康长寿关系的分析。这些分析研究对于确定社会、行为、环境与遗传因素对健康长寿的影响均非常必要。

6、您可以因为任何原因而选择在参与健康体检时不回答问卷中的任何问题与不提供血样、尿样与唾液。即使如此，只要您同意，您仍然符合本研究的参与要求。本项目仅以科研为目的。如果您同意参加这项研究，即表示您授权北京大学、中国疾病预防控制中心与中科院本研究项目成员以科研或教学为目的使用您的血样（或唾液）与尿样标本。北京大学将永远保存这些常规血样与唾液样本，或者直到它们用完为止。我们承诺将您的血、尿样常规健康检测指标报告及时邮寄给您。如果我们发现提示您的健康状况受到威胁且未给予相应处理的遗传因素，我们将会及时通知您，并为您提供必要的去医院进一步检查的

7、建议。上述通知和评估资料的过程都将是绝对保密的。由您的血样（或唾液）所获得的遗传信息将是严格保密的资料，仅仅用于科学研究，不会被提供给任何个人、公司和机构。我们保证将采取充分的措施来保护您的权益，避免因为与本研究有关的资料而使您在获取健康、寿命保险或长期医疗保险等保障权益与就业时受到任何阻碍。特别要指出的是，您的姓名、地址和电话仅供下次跟踪调查时与您联系之用，只有极少数科研数据资料管理人员知晓，而且这几位科研数据资料管理人员将书面签字承诺为您的个人信息绝对保密的责任。用于科学研究的数据文件绝对不会包括您的姓名、地址和电话等任何可以用

8、于识别个人的信息。因此，没有任何人可以在用于科学研究的数据中识别哪些是您的个人信息。我们完全尊重您是否参与的意见。如果您同意，请您在本征询意见书的最后签署您的名字。如果您自愿参加但不能签字，请您的亲属代签。如果您有什么疑问，可向访问员