南沙区临时困难救助申请表

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1、南沙区临时困难救助申请表所在镇街：所在村居：申请项目□医疗救助□危破房改造救助□生活救助□应急救助救助对象类别□五保/三无□低保/低收□边缘困难家庭□孤儿□优抚对象□现役军人直系家属/退役士兵□其他医疗人员□非我区户籍人员持证民政对象证件号码基本资料姓名性别身份证号码与申请人关系就业状况月收入(元)婚否联系电话申请人家庭其他成员家庭货币财产（元）家庭月总收入（元）人均月收入（元）医疗救助门诊总费用（元）门诊医疗保险报销金额（元）门诊市民政医疗救助（元）其他救助（元）住院总费用（元）住院医疗保险报销金额（元）住院市民政医疗救助（元）危破房改造

2、救助现居住房屋□无房□土胚房或寮房□危房该房屋是否家庭唯一住所□是□否共同居住人数改造事项□选址新建□原址拆除重建□房屋修缮房屋安全等级面积（平方米）工程预算（元）ABCD生活救助困难情况说明（详见申请书）应急救助申请人（监护人）对以上填写内容确定签名：年月日收件人签名：收件日期：注：此表填写一式一份。