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时间：2017-11-13
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1、欧莱雅西部助学金申请表初次申请□再次申请□中国青少年发展基金会印制姓名性别近期姓名汉语拼音免冠出生日期年月日民族照片政治面貌入党(团)时间就读学校学别本科□/硕研□/博研□(院、系、专业)班级通讯地址邮政编码区号电话E-mail是否曾接受希望工程资助曾接受助学金资助□/曾就读于希望小学□大学期间是否同时名称金额享受其他奖(助)学金名称金额现是否担任班、校、学生会、党(团)组织干部是□/否□曾获何种奖励(县级以上须附获奖证书复印件)家家庭住址邮政编码庭家中是否有欠债有□/无□情父母是否健在父母双全□/父母双亡□/父亡母在□/父在母亡□况父母是否有病或残疾父亲有□/母亲有□/无□
2、上学期主要课程成绩(限再次申请者填写)课程平均成绩成绩操行评语班主任签字：年月日学校推荐意见负责人签字：(盖章)年月日注：此表一式三份，欧莱雅公司、中国青基会、校团委各留存一份。
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