基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明

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1、基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明参保人员患规定慢性病，除填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》（一式三份）、提供社会医院诊断证明、一张近期一寸照片外，还应根据申报病种提供相关材料，在慢性病定点医院范围内自主选择一家定点就医，由单位统一申请办理门诊慢性病医疗证。I、II型糖尿病、慢性病毒肝炎、自身免疫性肝炎每年5月、11月报名定期组织体检；其它病种随时组织认证。符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。1.I、II型糖尿病近2年的门诊病历原件或医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验

2、单（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院2、脑出血、脑梗塞恢复期历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单CT、MRI报告单或胶片。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶

3、经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院3、慢性病毒性肝炎近2年的门诊病历原件或者医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单如肝功。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军八十九医院潍坊同心医院潍坊市市立医院潍坊第二人民医院山东潍北监狱医院4.尿毒症透析治疗历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单如肾功测定。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院潍坊仁德医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊同心医院5.器官移植患者的抗排异治疗医院盖章的住院病历复印件，手术

4、记录单复印件。潍坊市人民医院潍坊市总医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院潍坊仁德医院6.恶性肿瘤放、化疗历年来医院盖章的住院病历复印件，放化疗方案，相关检查单、病理报告单。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军八十九医院潍坊市肿瘤医院潍坊市第二人民医院7.系统性红斑狼疮历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院机房军第八十九医院潍坊市市立医院潍坊第二人民医院8.慢性再生障碍性贫血历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单

5、（如骨髓象、血常规、血小板等）。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院潍坊市市立医院潍坊市第二人民医院9.重症肌无力历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单等。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院10.活动性肺结核历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如X线胸透报告单、CT片、CT报告单、胸片等）。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocuse

6、dontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame11.精神病精神病专科医院二次以上门诊病历原件、医院盖章的住院系统治疗（3-4个月）的病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单（如脑电图、精神病简明评定量表记录单、心理CT报告单、狂躁量表（BRMS）记录单或抑郁量表（HAMD）记录单等

7、），三级专科医院诊断证明。潍坊市精神卫生中心潍坊市精神卫生中心市区分院潍坊市复退军人医院12.多发性肌炎历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（肌电图报告单、肌肉活检报告单、心肌酶谱报告单等）。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军八十九医院13.强直性脊柱炎历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关检查报告单、化验单（X片或报告单、血沉、C反应蛋白）。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院14.帕金森病历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复

8、印件，与本病相关检查报告单、化验单。潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院15.艾滋病历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（抗HIV检测报告单、T细胞亚群分类）。潍坊市