抗菌药物临床应用监测方案(技术部分)

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1、全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表地区：____________医院名称：________________________医院编号：_______医院等级：三级二级一级1医院性质□地方□军队2医保定点□是□否3实际开放床位数/上年度床位使用率张/%4药事管理与药物治疗委员会□已建立□未建立5医院感染管理部门□已建立□未建立6抗菌药物临床应用指导原则实施办法□已制定□未制定7病原学检测□有□没有8药敏试验□有□没有9本院细菌耐药情况通报通报时间□有□没有□半年□一年10常规性抗菌药TDM监测品种（具体品种）1、2、

2、3、4、5、6、11专职临床药师人数专职临床药师所在科室人科科科科科说明：床位使用率指本年度平均床位使用率填表日期：年月日填表人：项目执行人：theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingND

3、Tinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic15200抗菌药品消耗金额调查表一、200医疗总收入总金额万元二、200药品收入总金额万元三、药品占医院总收入比例％四、药品进销差价收入万元五、西药全年使用金额（零售价）万元系指西药药品使用的国产、合资和进口药的总金额。其中：门诊药房万元同上住院药房万元同上六、抗菌药全年使用金额（零售价）万元见说明其中：门诊药房万元同上住院药房万元同

4、上七、抗菌药物占药品总收入比例％说明：1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。2、全年使用金额按药品的零售价计算。填表日期：年月日填表人：项目执行人：theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,t

5、hequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic15表3－1住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页）200年月日至200年月日总出院人数（周）：______________病历号：_________________序号：1基本情况性别：男女年龄：_

6、___岁入院时间出院时间2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他4科别内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉ICU其他5用药目的£治疗感染有(诊断)无△预防未用药6围手术期用药时间手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无手术持续时间术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天7用药情况治疗在£P预防在△P通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）£△£△£△£△£△£△£△累计使用抗菌药种_____天8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物

7、总费用：9治疗用药前体温：℃白血球：ALT:AST:BUN:Cr:病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做10治疗用药后体温：℃白血球：ALT:AST:BUN:Cr:病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做11抗感染治疗结果治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无12用药合理性评价(单位意见)合理○不合理◇○◇适应证　○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程　　○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药

8、时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）○◇发生ADR处治◇频繁换药◇禁忌证13用药合理性评价(专家意见)合理○不合理◇○◇适应证　○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程　　○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后