胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理

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1、胸腹主动脉瘤切除人造血管替换手术需高位阻断胸降主动脉，因而引起血流动力学的剧烈波动、阻断以下部位的代谢障碍和术后严重并发症（截瘫、肾衰等），麻醉处理颇有特点。现报道我院1998年完成的15例胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理，探讨动脉转流、硬膜外阻滞以及脊髓保护措施在这类手术中的作用。　　资料与方法　　一般资料　择期胸腹主动脉瘤患者15例，其中男14例，女1例，年龄29～75岁，ASAⅡ～Ⅲ级。动脉瘤分型：CrawfordⅠ型胸腹主动脉瘤2例，DeBakeyⅢ型胸腹主动脉夹层动脉瘤13例（其中马凡氏综合征3例）。主要伴随的内科疾病有高血压病（8例）、冠心病（2

2、例）和COPD（2例）。　　麻醉方法　所有手术均在硬膜外阻滞加静吸复合全麻辅以浅低温下完成。穿刺T7～8或T8～9硬膜外间隙，给试验剂量2％利多卡因3～4ml。15分钟后静注芬太尼4μg／kg、硫喷妥钠4～5mg／kg和琥珀胆碱2mg／kg诱导后插左侧双腔管，继以间断静注哌库溴铵维持肌肉松弛，并按需静注芬太尼、吸入安氟醚维持。然后经外周静脉滴注0～4℃乳酸钠林格液，使体温降至33～35℃。动脉阻断后开始复温，手术结束时将体温升至35℃。术中按需经硬膜外导管注入2％利多卡因。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferth

3、enextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame　　术中监测　常规监测ECG，监测BP、CVP、尿量和体温。6例近左锁骨下动脉高位胸降主动脉阻断的患者放置Swan-Ganz导管，监测心排血量、肺动脉压和肺毛细血管楔压等血流动力学参数。　　循环控制　15例中有2例在阻断胸降主动脉前建立近

4、端主动脉-股动脉转流（转流管内径为0.6～0.8cm）。为了控制高位降主动脉阻断后的高血压，阻断前常规经硬膜外导管追加2％利多卡因4～5ml，配合静脉注射硝酸甘油（开始0.5μg．kg－1．min－1，并按需调节剂量）和吸入安氟醚，使收缩压降至90～110mmHg水平。主动脉阻断前15分钟开始静注多巴胺5μg．kg－1．min－1，并可静注艾司洛尔0.5～1.0mg／kg控制HR＜90次／分。主动脉开放前静脉输注乳酸钠林格液和多聚明胶补充血容量，并根据出血量补充红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白和血小板。主动脉开放后继续补充血容量，调整多巴胺用量，必要时间断

5、静注去甲肾上腺素（每次25～50μg）使血压逐步回升，并根据血气分析和电解质测定补充碳酸氢钠和氯化钙。　　血液回收和脏器保护　所有患者均采用Sequestra1000型自体红细胞回收机（Cell-Saver，Medtronic）收集手术野出血，分离出血球压积为60％的红细胞回输给患者。主动脉阻断前30分钟静脉滴注甘露醇1.0g／kg和甲基强的松龙1.0g，部分病人经蛛网膜下腔导管抽取脑脊液20ml。主动脉开放前静注呋塞咪5～10mg。　　术后处理　术毕常规更换气管导管，患者送SICU接受呼吸支持和全面监护。术后经硬膜外导管止痛。locatedinthe

6、Tomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame　　结果　　15例患者中11例痊愈出院，其中1例术后发生ARDS，治疗3周后康复出院；2例术后发生高位截瘫（截瘫平面T10），术后经康复治疗3月后脊髓功能部分恢复，能够拄拐行走；2例

7、死亡，其中1例在手术日死于吻合口出血，另1例术中探查发现腹腔动脉和肠系膜上动脉已经完全闭塞，因此在大段动脉瘤切除人造血管替换后，没有重建腹腔动脉和肠系膜上动脉，造成内脏缺血，术后2周患者死于肝功能衰竭。本组患者术后出现一过性血肌酐和尿素氮增高，2～3天后恢复正常。术后至出院无急性心衰、心肌梗塞和DIC等并发症发生。　　所有患者均在腹腔动脉以上水平阻断胸降主动脉，其中12例阻断部位在距左锁骨下动脉2～3cm的胸降主动脉。阻断时间30～145分钟，平均60±33分钟。胸降主动脉阻断后BP、CVP、肺动脉压和肺动脉楔压均增高，HR增快、心排血量明显增加，增加

8、幅度分别为48％、35％、43％、68％、19％和93％。主动脉开放后出现一过性低血压和肺动脉