免疫性肾脏病学研

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1、第十三章免疫有关的肾脏疾病（P.199）概述引起自身免疫性肾病的因素有：1.自身抗原GBM—主要结构抗原，其中Ⅳ型胶原、LN、糖蛋白是主要隐蔽抗原TBM—肾小管破坏释放其他—如中性粒细胞胞浆抗原(NCA)、DNA、碱性磷酸酶等细菌、病毒外源性抗原的模拟作用2.疾病易感基因与MHC有关如：膜性肾病（MGN）与HLA-DRW11；IgA肾病与HLA-DR12有显著相关性3.自身反应性T细胞能转移某些类型的肾炎，其膜受体增加了免疫应答的的多样性4.免疫介质（1）IC作用（2）补体及其片段作用C3a、C5a过敏毒素作用C3a、C5a、C56

2、7趋化PMNC5b-9损坏肾细胞膜（3）细胞因子作用IL-1、IL-6、IL-8、TNF、MCP-1、PAF、TGF-等5.炎症介质如NO、H2O2、十二烷类等第一节抗肾小球基底膜（GBM）抗体诱导的肾炎一、免疫学特征1、免疫荧光（组化）染色：Ig和C3沿GBM分布呈线性沉积2、体液（血清中）可查到抗GBM抗体左：Ig沿GBM分布呈线性沉积右：Ig沿系膜区沉积二、发病机制（一）类型：抗GBM抗体诱发成Goodpasture综合症（二）抗原：致炎性GBM抗体可能在Ⅳ型前胶原分子非胶原性羧基延长部分NC1区，Ⅳ型胶原α3链的NC1区是

3、GBM抗原的主要表位。（三）病因不明。人类自发产生抗GBM与HLA-DR2相关发病率<5%特征：发病年龄呈双峰分布(20~40岁，男性多见>50岁，女性多见)三、病理学与抗体结合量及某些因素有关表现：轻微局灶性增殖性肾炎或弥漫性增殖性肾炎或坏死性肾炎伴新月体形成发展到肾小球破坏和玻璃样变四、临床特征Goodpasture’s综合症—肺出血、肾损害少数人有关节炎常伴中枢NS症状有75%出现肾衰，预后较差。(轻症患者<10%)五、免疫学诊断依据（必须出现两种情况方确立）1、荧光Ig、C3呈线形（IgG、IgM或IgA）2、抗GBM能从肾

4、脏洗脱3、检测到GBM-抗GBM形成的IC（CIC）—RIA法敏感六、鉴别诊断排除Goodpasture’s综合症与IC沉积有关排除SLE诱发的LN等七、治疗免疫抑制剂—泼尼松血浆置换混和疗法（甲泼尼松龙冲击后致四联疗法）八、并发症与预后肾衰竭，呼衰预后差九、动物模型抗GBM肾炎—马杉氏肾炎（或称肾毒血清性肾炎）第二节IC性肾炎一、主要免疫学特征1、肾小球出现Ig、C沉积，呈颗粒状荧光2、SLE后的LN和链球菌感染后肾炎能查出CIC二、影响IC沉积的因素1、CIC的特征、数量特征：大小、比例、抗原结合价、抗原亲和力等抗原稍多于抗体→

5、中等大小的CIC→沉积2、肾小球局部因素毛细血管通透性—炎症时血管活性物质加大电荷及IC的组成3、免疫遗传因素影响对IC的易感性。机制不明。致病抗原：外源性Ag内源性Ag具体肾炎时，抗原难确定二、病理学（一）常见膜性肾病、膜性增殖性肾炎、IgA肾病、LN等（二）特征：肾小球上皮下、内皮下、基底膜内或系膜区出现电子致密沉积物，即IC（见图示）肾小球细胞增多三、临床表现（一）异常高量的蛋白尿，出现肾病综合症，多见MGN。（二）血尿：多见于增殖型或系膜增殖型病人（三）肾小管中红细胞管型：多见急性肾炎（四）肾衰和慢性肾小球肾炎：可见任何类型

6、的IC性肾炎具体见表13-2基底膜增厚玻变四、免疫发病机制据肾脏病理表现：颗粒性Ig沉积物，伴补体沉积(IgG、IgA、IgM)（一）局灶性肾炎：IgA占优势，又称IgA肾病病人血清中有IgA型CIC。(临床上常出现血尿)IC沉积于肾系膜中，提示Ab过剩形成大的IC（二）Henoch-schonlein紫癜（过敏性紫癜）皮肤紫癜、关节痛、腹痛和小肠出血。属增殖性肾炎可能由感染病原体或存在黏膜表面的药物所触发，诱导异常的IgA反应（三）急性链球菌感染后肾炎大量C3，少量IgA。可能与链球菌蛋白活化补体替代途径有关（四）膜性肾病（膜性肾

7、炎）IgG、C3沉积，电子致密物在肾小球上皮下动物模型：大鼠Heymann肾炎（五）LN：颗粒性Ig和补体沉积，加上其他多脏器损伤提示：LN。LN病人肾脏中：IgA、C1q沉积占优势。五、免疫学诊断与鉴别诊断（一）血清学诊断检测抗体：如抗链球菌、乙肝V、丙肝V、HIV抗体抗核抗体、抗DNA抗体、RF等（二）补体检测1、CH50活性低补体血症见于IC肾炎，如LN、膜性肾炎、增殖性肾炎等2、C3检测3、SC5b-9测定（三）血清因子（肾炎因子）能活化补体替代途径。Ⅱ型膜增殖性肾炎—肾炎因子是Ig，能与C3b的双分子和活化的B因子反应，稳

8、定C3bBb（C3转化酶）Ⅰ型膜增殖性肾炎—次要因素为HCV感染膜性肾炎及多发性动脉结节病—与HBV感染有关（四）检测CIC采用PEG沉淀或其他方法测定（五）鉴别诊断尿蛋白（每天>1g）和尿管型存在—示肾小球疾病鉴别：家族性肾病、高血