护理文件书写规范

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1、《护理文件书写规范》护理部2014.8制定依据1.卫生部《病历书写基本规范》20102.《河北省病历书写规范》20133.《基础护理学》第5版4.《综合3月24日保定市卫生局组织各级医院专家共同讨论意见护理文件记录原则真实准确及时完整客观规范护理文件书写基本要求123一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确护理文件书写修改出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用

2、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹如：“患者皮肤轻度（王丽，2013年5月10日9：00）无黄染，……书写过程护士长有审查护士书写护理病历的责任,修改时可直接做错误更正，在其右上角填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔一致时间、数字、签名不得涂改护理文件书写的权限实习、见习期、进修、未注册护士书写的护理记录，应由有资质的带教护士审阅、修改并签名，修改用笔要与书写用笔一致,保证签名及时，杜绝代签。带教老师姓名/学生姓名体温单书写方法眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不

3、书写计量单位体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写体温单书写要求体温单书写基本方法日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2013－7－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期1术后日数：为手术（分娩）后的日数，用红笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；次日为术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止，若在14日内进行第2次手术，则在原日数的后面加一斜线，填写“术2”，至14天为止,如：术日12/术23/14/2（第二次手术日期为分母）240℃－42℃之间用红色水笔在相应时间栏内纵向顶格

4、填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写（转出科室不再记录时间）3当心率与入院时间有冲突时，两者错开书写，入院时间在前书写可超过40℃，破折号占两小格，如入院——九时十分”41.当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画“○”。如腋下体温，先画“×”表示体温，再将“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连2.体温突然上升或下降与病情不符时应复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一英文“V”体温单书写方法（特殊情况）降温图形体温不升脉搏短绌心率脉搏4.体温不升时，

5、在35℃线处画蓝色“”并与相邻温度相连，在其蓝色“”下方画“”长度不超过两小格3.采取物理或药物30min后，再次测量体温以“○”表示在降温前温度的同一纵格内，红虚线与降温前相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连5.脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连6.心率、脉搏超过180次/分时，在体温单脉搏180处画红色“○”或“●”，并与相邻心率、脉搏相连，在其红色“○”或“●”，上方画“↑”长度不超过两小格。呼吸栏相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。应用呼吸机通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内，呼吸参数记录在

6、护理记录单上。大便次数栏记录患者前一日24小时的大便次数，于当日晨起或下午测体温时询问，并记录当日大便栏内，用数字表示。特殊情况“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次“4/2E”表示灌肠2次排便次大便失禁者用“※”表示血压栏新入院患者常规测量、记录一次每周应至少测量并记录一次血压，或按医嘱要求执行每日测量血压两次以内，写在血压栏内，测量多次者记录在护理记录单上（归入病历内）总入量总出量填写阿拉伯数字总入量总出量进食量、食物中的含水量、饮水量、输液量和输血量等尿量、大便量、咯出物量（咯血、痰量）、呕吐物量、出血量、引流量、创面渗液量及其它排出物的总量记录患者前一

7、日24小时的总引流量，每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写包括：胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量身高、体重栏只写阿拉伯数字入院时测量一次，每周测量体重一次或遵医嘱，记录在相应栏中。危重或卧床不能测量的患者，应填写“卧床”过敏药物栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写相应栏中的第一格内，若当日皮试阳性，记录在当日的对应栏内。记录频次1新入院患者当日常规测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行（15:00以后入院患者次日补记测量三次）2重症患者、新生儿：每日测体温、脉搏、呼吸四次345Ⅰ级护理：测体温、脉搏、呼吸三次Ⅱ、