非st段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展

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1、非ST段抬高的急性冠脉综合征诊疗进展彭杰成2017-05-05ACS共同的病理生理特征不稳定冠脉斑块破裂或糜烂，引起血栓形成↙↘血管完全性或非完全性闭塞↙↓↘心肌缺血缺血恶化心肌坏死依据心电图表现将ACS分为ST段抬高的ACS（STEMI）富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，通常完全闭塞非ST段抬高的ACS（NSTEMI/UA)富含血小板的白血栓，非完全性闭塞AcuteCoronarySyndrome（ACS)缺血性胸痛ST段抬高ACS(STEMI)非ST段抬高ACS（NSTEMI、UA)血栓形成和可能的冠脉痉挛降低冠脉

2、的血流多数Q波AMI，少数为非Q波AMI其中NSTEMI多数变为非Q波AMI，少数为Q波AMIACSUA、NSTEMI是临床上最常见的心血管急症；大约60%的住院病人以UA为诊断而入院；住院死亡率和再梗死率约为5%～10%；非ST段抬高ACS患者预后不如慢性稳定性心绞痛；远期死亡和再梗死高于ST段抬高ACS患者。心梗常常由于轻到中度狭窄的斑块破裂导致!!!血管造影不能预测斑块破裂！！!ACS诊断标准UA分型初发心绞痛：新近发生的按加拿大心血管病学会（CCS）分级在Ⅲ级或以上者；恶化心绞痛：曾经诊断的心绞痛，近来出

3、现发作次数增多，每次发作时间延长或引起心绞痛发作的阈值降低导致CCS分级增加1级或以上或达到CCS分级Ⅲ级或以上者；静息心绞痛：心绞痛在休息时发作，持续时间延长，常在20min以上。梗死后心绞痛：指AMI发病24小时至1个月内发生的心绞痛；变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。Braunwald不稳定性心绞痛分类A.有心外因素(继发性)B.无心外因素(原发性)C.心肌梗塞后2周内Ⅰ.初发或恶化劳力型心绞痛，无休息时发作ⅠAⅠBⅠCⅡ.1个月内的安静型心绞痛48小时内无上述发作

4、ⅡAⅡBⅡCⅢ.48小时内的安静型心绞痛发作ⅢAⅢBⅢC附表在新的分类中Braunwald认为Ⅲ型较Ⅰ、Ⅱ型病情严重，ⅢC较ⅢA、ⅢB更高危。Braunwald分型最大的问题是只笼统诊断不稳定性心绞痛而不标明亚型，反而不利于弄清心绞痛的发作性质和特点。分层心绞痛缺血持续时间急性左心功能不全LVEF发作时ST段压低cTNT年龄病史低危初发劳力型恶化劳力型无静息时发作含硝酸甘油有效劳力型<20min无>0.4≤0.5mm或心绞痛发作时无变化<0.1ng/ml（正常<70岁48h内有胸痛发作中危亚急性静息型梗死后复发性含

5、硝酸甘油有效静息型<20min无>0.4>0.5mm病理QT↓>2mm>0.01，<0.1ng/ml≥70岁原有AMI、CABG、PVD、CVD史、糖尿病高危急性静息型，48h内加重梗死后，或发生NSTEMI含硝酸甘油效差或无效静息型>20min有低血压伴心动过速-过缓<0.4>1mm新出现LBBB，持续VT>0.1ng/ml>75岁2周内有胸痛发作UA危险分层UA近、远期预后的影响因素左心室功能（EF）最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差，难以耐受心肌进一步缺血或梗死；冠脉病变部位和范围左主干病变最具危

6、险性；3支冠脉病变的危险性大于双支或单支者；前降支病变危险大于右冠或回旋支病变；冠脉近端病变危险性大于远端病变。UA近、远期预后的影响因素年龄因素独立的危险因素，主要与老年人的心脏储备功能降低和其他重要器官功能降低有密切的关系；合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未控制的DM和高血压病、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UA的近、远期预后。缺血风险评估全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。GRACE危险评分系统出血风险评估对于接受冠状动脉造影的ACS患者，Crusad

7、e评分的应用价值较高。治疗措施一般处理连续监测生命体征12导联心电图（18导联）心肌损伤标志物镇静吸氧去除诱发因素ＡＣＳ最初处置初步诊断　病史询问重点在于AMI的临床特征，主要需鉴别疾病如主动脉夹层、肺栓塞等，及溶栓药物使用的适应证和禁忌证；查体要全面，重点为心、肺和腹部等重要脏器。还可即时检验心肌损伤标志物、凝血时间及血氧饱和度等。急救人员应在10min内完成12导联心电图检查（怀疑右室、后壁梗死时应完成18导联）。及早确认患者是否发生了AMI并尽可能、尽早将心电图传送至即将转运医院的急诊部门。一般治疗无明显缺氧

8、ACS患者可用面罩或鼻导管吸氧(氧浓度２～４L/min)，有助于缓解焦虑情绪、减轻心肌缺血；明显口唇和（或）指端紫绀、或脉氧饱和度降低或存在左心功能衰竭时，应给予面罩进行高浓度吸氧。呼吸衰竭患者及早开始机械通气。处置胸痛首先进行胸痛的初步评估，首诊后第一时间完成心电图检查（10min内），同时进行静脉穿刺采血，迅速建立静脉通路并监测血压、心律、心率、脉搏及症