浅谈肝癌术后肝功能不全常见临床表现及处理要点.doc

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1、浅谈肝癌术后肝功能不全常见临床表现及处理要点作者：邓靖宇　何生　陈波　綦晓龙【关键词】肝癌　　肝癌术后并发症多而重，好发于年龄>60岁、肝功能储备不足、大肝癌切除、肝硬化程度重及术前存在合并症的患者。术后肝功能不全是肝癌切除术后最常见的并发症，也是肝癌患者术后死亡的主要原因之一。近年来，由于肝外科手术技术的迅猛发展和治疗方式的增多，使许多肝癌患者得到较好的治疗效果，但同时术后肝功能衰竭发生几率也较以往增大。对于术后肝功能不全的积极防治，不仅有利于提高肝癌术后存活率，而且对于肝癌切除范围的扩大也有积极的意

2、义。事实上，大多数肝癌患者术后发生肝功能不全时，其临床表现并未被及时认识，早期认识并积极处理术后肝功能不全，不仅可及时抑制肝功能衰竭的发展，也是降低肝癌患者术后死亡率的主要手段。如何能针对术后肝功能不全的发生提出一套有效的防治方案，成为众多医师一直努力探索的焦点。本文根据临床实际工作总结分析，提出对肝癌切除术后肝功能不全早期防治的见解。　　1腹水　　肝癌术后肝功能不全时，几乎都有腹水生成，绝大多数患者于术后1周内出现。最常见的临床表现为经腹腔引流管持续引出大量淡黄色清澈的液体，其出现时间远较移动性浊音早。术后

3、早期少量腹水生成时，由于重力因素的作用，常出现患者阴囊或大阴唇顽固性的水肿。此外，术后短期内胃肠功能尚未恢复，严重的肠胀气可使腹部叩诊时移动性浊音不明显。肝癌术后腹水的性质大多以漏出液为主，并掺有一定量的渗出液。漏出液的原因主要为白蛋白生成减少、醛固酮的灭活不全、门脉高压时微静脉滤过增加以及淋巴回流障碍；而渗出液的原因主要为手术时对腹腔的刺激以及术后自发性腹膜炎的发生。　　针对肝癌术后腹水的防治，应重视以下方面：（1）白蛋白的积极补充：由于术前的消耗和术中的丢失，使得术后患者血浆白蛋白大大低于正常水平，如不能

4、及时补充，不仅会导致腹水的大量生成，也会影响肝细胞的再生，进一步抑制体内白蛋白再生，促进腹水的生成。此外，血浆白蛋白水平的降低也可影响患者术后免疫力，使得腹腔感染的发生率增加，成为渗出性腹水产生的“源头”4。术后当天即可给予20%人血白蛋白20~40g静滴，每日1次。术后第3天开始，每1~2天复查肝功能1次，可在患者术后血浆白蛋白含量恢复正常后，再巩固性地输注1~2次后停用，3天后再复查肝功能及血浆白蛋白的含量，以此决定是否还需要继续输注白蛋白支持。（2）减少白蛋白的丢失：肝癌术后早期白蛋白丢失的原因主要为术

5、后机体恢复的需要、糖异生供能的消耗及体腔或组织间隙的分布。术后早期机体恢复和组织愈合时，可给予外源性蛋白和氨基酸支持；早期足量胰糖比例水或GIK液的补充，可为患者术后提供足够的热量；积极防治术后感染，有利于减轻微血管通透性的改变，减轻白蛋白的漏出和异常分布。（3）适度的利尿：腹水期利尿要讲究力度恰当，过多的利尿会造成低血容量的发生，并激活醛固酮系统，导致顽固性腹水的产生，还易造成电解质的紊乱，影响肝细胞生长的内环境。利尿不足将导致容量血管系统有效滤过压升高，加重腹水的生成。利尿剂可首选含醛固酮对抗作用的螺内酯

6、，并保持日尿量在2000ml左右。若利尿效果不好，可临时加用袢利尿剂，但需注意电解质的变化。此外，如果腹水过多而需大剂量利尿时，白蛋白的及时补充尤为重要。（4）降低肝内血流阻力：门脉高压导致门脉系统分支血液回流阻力大增，血流静水压的增加促进有效滤过率升高，成为腹水产生的主要原因之一。肝癌患者绝大多数均伴有明显的肝硬化和不同程度的门静脉压力升高，术后肝细胞增生中仍以细胞结节和假小叶为主，肝内血管分支进一步受到挤压，血液回流阻力加大，腹水生成增多。此外，在肝细胞结节和假小叶中，由于失去正常的血管分支结构，使得其内

7、部血流分布不平衡，造成部分肝细胞缺血缺氧，甚至凋亡。因此，虽然术后肝细胞数量在增生，但功能正常的有效肝细胞很难达到足够的数量，以致肝功能难以恢复，腹水继续生成。降低肝内血流压力常用前列腺素E1类药物，可采用凯时或保达新（20~40）μg/次，静滴，（1～2）次/d。肝癌术后肝内血管内或门脉系统内血栓形成近年来报道较少，术中精细操作和术后及时足量的补液是预防术后血栓形成的必要条件。术后肝内血管内或门脉系统内血栓一旦形成，将发生顽固性、进行性加重型腹水，临床处理十分棘手，常需手术取出血栓。　　2胃肠功能障碍　　肝

8、脏参与众多激素的代谢、体内有毒物质的分解灭活、大量营养物质及因子的合成、储存等，为其他器官提供营养和代谢支持。肝脏功能不全会导致一系列脏器系统的功能改变，首先影响且最明显的是消化系统，尤其是胃肠运动、消化及吸收功能，并表现出相应症状。一般手术后均存在胃肠功能障碍，主要表现为术后肠麻痹症状，大多数持续2~3天后可缓解。而肝癌术后，不少患者存在较长时期的胃肠功能障碍，持续时间可达到7~10天。患者常诉腹