嘉伦医院门诊部医疗质量安全检查表

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1、嘉伦医院——科医疗质量安全检查表检查目录检查主要内容检查文档资料检查办法存在问题及整改情况一、医疗质量（1）三级医师查房制度认真执行三级医师查房制度查相关制度是否落实或落实有无缺陷。5分（2）疑难病例讨论制度定期组织院科两级疑难病例讨论查看科室相关讨论记录本5分（3）会诊制度认真执行院内会诊制度查相关记录5分（4）危重患者抢救制度严格执行危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录规范、完整、及时查抢救流程、检查记录，抽查急诊科；抢救器械和药品是否齐备，品种、数量相符。5分（5）术前讨论制度严格执行术前讨论制度查手术病历5分（6）死亡病例讨论制度严格执行死亡病例讨论制度查死亡病案是否在规

2、定时间内完成死亡病例讨论。5分（7）交接班制度交接班制度交接班本交接班记录抽查科室有无交接班制度；交接班记录是否完整齐全。5分二、医疗安全（1）预案制度健全医疗安全防范预案、责任合同及责任追究制度查相关制度、预案、10—12年医疗差错事故（纠纷）发生起数，调查处理情况。5分（2）依法执业严格依法执业，持证上岗抽查科室持证上岗情况，并对医疗质量、安全有无持续改进措施；相关措施落实是否到位。5分（3）医疗质量安全管理定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查查科室记录。10分（4）医疗差错事故管理严格医疗差错事故登记、报告制度5分三、护理质量（1）查对制度严格执行随机抽查1分（2）交

3、接班制度严格执行随机抽查1分（3）分级护理严格执行随机抽查1分（4）危重患者抢救制度严格执行随机抽查1分（5）差错事故登记报告制度严格执行随机抽查1分四、院感控制（1）制度方案认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案查资料及记录；查工作制度是否落实。5分（2）科室人员质量考核与绩效结合5分查科室（3）管理资料加强医院感染监测，健全相关资料，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。5分查相关资料五、院前急救（1）质量控制质量环节10分查急诊科在岗情况。（2）设备物品配备现场随机检查5分查人员在岗情况（4）院内急诊会诊随机抽查5分院内急诊会

4、诊迅速到位（5）急救“绿色通道”现场检查，查相关资料5分抢救小组有无明确的联络方式和到位时间；急诊科按病情分级及重症优先的诊治制度及措施；针对群体性（3人以上）伤、病、中毒的应急预案（包括空间安排、设施配给、人员调动）。手术“绿色通道”畅通情况。